Artigos Científicos

Dr. Walter Rabelo

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Tendências de manejo para o pseudo-aneurisma da artéria femoral pós-cateterismo ou angioplastia

A seguir, os principais pontos a serem lembrados sobre pseudo-aneurisma da artéria femoral pós-cateterismo:  Pseudoaneurisma ou falso aneurisma é a lesão de pelo menos uma das camadas de um vaso, sendo contido por um hematoma pulsátil, ou também quando apresenta lesão das camadas íntima e media, preservando-se a adventícia.

O pseudoaneurisma é a complicação de acesso femoral mais comum após a angiografia; a incidência varia de 0,2% a 8%. Os fatores de risco incluem agentes, uso de antiplaquetários, anticoagulantes, tamanho da bainha, local da punção abaixo da artéria femoral comum e procedimentos de emergência. Fatores de risco do paciente incluem contagem de plaquetas abaixo de 200.000 células / mm3, obesidade, sexo feminino, hipertensão arterial, calcificação arterial e idade> 75 anos.

Os sintomas podem incluir inchaço na virilha, dor, hematomas, alterações na pele, neuropatia por compressão do nervo femoral e, raramente, isquemia ou claudicação do membro por embolização, ou compressão arterial. A ruptura pode estar associada a dor intensa e instabilidade hemodinâmica.

O exame físico pode revelar inchaço da virilha ou dos membros, aumento da sensibilidade, massa, hematoma, necrose da pele ou sopro audível no local.

A ultrassonografia duplex com imagens no modo B, fluxo colorido e análise de ondas de pulso com o Doppler é um teste padrão de escolha.

As opções de manejo incluem observação, compressão guiada por ultrassonografia, injeção de trombina guiada por ultrassonografia ou cirurgia. Para pseudo-aneurismas pequenos e estáveis ​​(<2 cm), podemos acompanhar com observação e ultrassom com Doppler semanal até a ocorrência de trombose.

Um tratamento mais agressivo deve ser considerado se um pseudo-aneurisma for > 2 cm,  largura curta do colo > 4 mm, aumento progressivo associado a dor significativa ou ocorrer mais tardiamente e até 7 dias do acesso femoral, ou se for necessária anticoagulação contínua.

Atualmente, a compressão guiada por ultrassonografia é geralmente reservada para pseudo-aneurismas menores que não trombosam espontaneamente após um período de observação. A compressão é aplicada com a sonda de ultra-som em ciclos de 10 minutos; uma média de 40 minutos é necessária para alcançar a trombose. O desconforto do paciente pode limitar o procedimento e a maioria dos pacientes requer analgesia. O paciente fica deitado por 2-4 horas após a compressão. A repetição do ultra-som duplex deve ser realizada em 24 a 48 horas para verificar se o pseudo-aneurisma não foi reaberto. A taxa de sucesso é de 63%.

Atualmente, uma injeção de trombina guiada por ultrassonografia é preferida. O procedimento é realizado sob anestesia local com um campo estéril; uma trombina diluída é lentamente injetada no pseudo-aneurisma sob uma imagem duplex e observada para trombose. Após trombose bem-sucedida, o paciente fica em repouso sem leito por ≤ 12 horas. A taxa de sucesso do controle é de 97%. A complicação mais comum é uma embolização distal que pode ocorrer em 0,5% dos casos.

O reparo cirúrgico pode ser necessário para os pseudoaneurismas que estão se expandindo rapidamente, infectados ou associados a necrose da pele, ou sintomas compressivos, como isquemia ou neuropatia.

Palavras-chave: Pesudo aneurisa, Artéria Femoral, Trombose, Anticoagulantes, Inibidores da Agregação de Plaquetas, Trombina,  Ultrassonografia, Doppler, Duplex.

Journal of the American Academy of PAs: June 2019 – Volume 32 – Issue 6 – p 15–18

Dr. WalterRabelo

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Este Estudo randomizado avaliou a terapia antitrombótica dupla com dabigatrana versus terapia tripla com varfarina em pacientes com fibrilação atrial não valvular submetido à intervenção coronária percutânea.

O objetivo do estudo foi avaliar a terapia dupla (dabigatrana com Clopidogrel ou Ticagrelor) em comparação com a terapia tripla em pacientes com fibrilação atrial submetido à angioplastia coronariana. A terapia tripla foi realizada com aspirina, um antagonista do receptor de ADP (Clopidogrel ou Ticagrelor) e varfarina.

Pacientes com fibrilação atrial submetido a angioplastia coronária foram  randomizados para terapia dupla com dabigatran na dose de 110 mg duas vezes ao dia (n = 981) versus terapia dupla com dabigatrana na dose de 150 mg duas vezes ao dia (n = 763) vs. terapia tripla com varfarina (n = 981).

A duração da aspirina foi de 1 mês após stent convencional (SNF) e 3 meses após stent farmacológico (SF).

Fora dos Estados Unidos, os participantes idosos não eram elegíveis para a dose de 150 mg de dabigatrana.

Número total de inscritos: 2.725

Duração do acompanhamento: mínimo de 6 meses

Média de idade do paciente: 72 anos

Percentagem feminina: 26%

Porcentagem com diabetes: 37%

Aproximadamente 10% receberam ticagrelor como  antagonista do receptor de ADP

Principais conclusões: 

O desfecho primário de segurança, incidência de eventos hemorrágicos maiores ou clinicamente relevantes, ocorreu em 15,4% da terapia dupla com o grupo dabigatrano 110 mg vs. 26,9% do grupo tripla terapia (p inferioridade <0,001, p para superioridade <0,001) .

O desfecho primário de segurança, incidência de eventos hemorrágicos maiores ou clinicamente relevantes, ocorreu em 20,2% da terapia dupla com o grupo de dabigatrana de 150 mg versus 25,7% do grupo de terapia tripla correspondente (excluindo participantes idosos fora dos Estados Unidos) (p para não inferioridade <0,001).

O desfecho primário de eficácia, incidência de morte, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, embolia sistêmica ou revascularização não planejada ocorreu em 13,7% dos dois grupos de terapia dupla versus 13,4% do grupo de terapia tripla (p para não-inferioridade = 0,005).

Desfechos  secundários:

IAM: 4,5% com terapia dupla, grupo com 110 mg vs. 3,0% com terapia tripla (p = 0,09) e 3,4% com terapia dupla com grupo com 150 mg versus 2,9% com terapia tripla (p = 0,61)

Trombose definitiva de stent: 1,5% com tratamento duplo com 110 mg versus 0,8% com terapia tripla (p = 0,15) e 0,9% com terapia dupla com 150 mg versus 0,9% com terapia tripla (p = 0,98)

Interpretação:

Entre os pacientes com fibrilação atrial submetido à angioplastia coronariana, a terapia dupla em comparação com a terapia tripla foi eficaz na redução dos eventos hemorrágicos. O sangramento foi definido principalmente como sangramento não significativo maior ou clinicamente relevante; no entanto, houve também uma redução no sangramento maior TIMI com terapia dupla.

A terapia dupla consistiu de um antagonista do receptor de ADP (clopidogrel ou ticagrelor) e dabigatrano (110 mg ou 150 mg). Eventos cardíacos adversos foram semelhantes entre os grupos de tratamento; no entanto, houve um aumento numérico no infarto do miocárdio e na trombose definitiva do stent no grupo dabigatrano de dupla terapia 110 versus o grupo de terapia tripla.

Não foram observadas diferenças para o desfecho primário de segurança ou eficácia para a terapia dupla com dabigatrana versus terapia tripla com varfarina nos pacientes com insuficiência coronária aguda (ICA) versus angioplastia eletiva e ticagrelor versus clopidogrel.

Em resumo, várias linhas de evidência agora sugerem que é seguro tratar pacientes com fibrilação atrial submetido a angioplastia coronariana com anticoagulação (varfarina estudada em WOEST, rivaroxabana estudada em PIONEER AF-PCI, dabigatrana estudada em RE-DUAL PCI) e monoterapia com clopidogrel.

Referências:

Oldgren J, Steg PG, Hohnloser SH, et al. Dabigatran Dual Therapy With Ticagrelor or Clopidogrel After Percutaneous Coronary Intervention in Atrial Fibrillation Patients With or Without Acute Coronary Syndrome: A Subgroup Analysis From the RE-DUAL PCI Trial. Eur Heart J 2019;40:1553-62.

Dr. WalterRabelo

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Arritmias coexistem em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) e disfunção do ventrículo esquerdo (VE). Sabe-se que taquicardias, fibrilação atrial e contrações ventriculares prematuras desencadeiam uma cardiomiopatia dilatada reversível, denominada cardiomiopatia induzida por arritmia (AiCM).

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Primeira Experiência Humana Randomizada Com Agente de Reversão de Ticagrelor

O estudo do Ticagrelor Reversal Agent mostrou que o PB2452 é seguro e eficaz para a rápida reversão do ticagrelor. O objetivo do estudo foi avaliar a segurança e a eficácia do PB2452 na reversão do efeito antiplaquetário do ticagrelor.

Dr. WalterRabelo

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Diagnóstico e Gerenciamento Temporal de Pacientes com Infarto do Miocárdio na Ausência de Doença arterial Coronariana obstrutiva –  Declaração Científica da American Heart Association –  (MINOCA)

A seguir, os pontos-chave a serem lembrados nesta Declaração Científica da American Heart Association sobre o diagnóstico e o manejo do infarto do miocárdio na ausência de doença arterial coronariana obstrutiva (MINOCA):

1. MINOCA ocorre em 5-6% dos casos de infarto agudo do miocárdio (IAM) .
2. Pacientes com MINOCA são frequentemente mais jovens, mais comum em mulheres e menos propensos a ter dislipidemia.
3. O diagnóstico de MINOCA deve ser feito de acordo com a Quarta Definição Universal de IM, na ausência de doença arterial coronariana (DAC) obstrutiva (sem lesão ≥50%).
4. O diagnóstico de MINOCA deve excluir: 1) outras causas evidentes de troponina elevada (por exemplo, embolia pulmonar, sepse, etc.), 2) doença coronariana obstrutiva negligenciada (por exemplo, estenose distal ou pequenos ramos ocluídos) e 3) causas não-isquêmicas de lesão miocárdica ( por exemlo Miocardites).
5. A doença coronariana não obstrutiva documentada por cinecoronariografia deve ser diferenciada entre pacientes com artérias coronárias normais e com mínimas irregularidades luminais (<30% de estenose) e aterosclerose coronariana leve a moderada (30% a <50%). Medidas da reserva de fluxo coronarioano (FFR) pode ser útil. A síndrome de Takotsubo deve ser considerada separadamente, uma vez que não é considerada um IM pela Quarta Definição Universal de IM.
6. A ruptura não-obstrutiva da placa é comum em MINOCA e abrange a ruptura da placa, a erosão da placa e calcificações. Os autores recomendam a utilização de tomografia ou ultrassonografia intravascular em pacientes com evidência de DAC não obstrutiva por angiografia.
7. O vasoespasmo coronário é outra causa comum de MINOCA, definida como maior que 90% de vasoconstrição de uma artéria coronária epicárdica resultando em comprometimento do fluxo sanguíneo coronariano.
8. A técnica padrão-ouro para o diagnóstico de espasmo coronariano é a administração de bolus de acetilcolina intracoronária em altas doses, com a avaliação da cinecoronariografia.
9. A disfunção microvascular coronária pode contribuir para o MINOCA e requer investigação adicional.
10. A trombose coronária ou embolia podem resultar em MINOCA, com ou sem estado de hipercoagulabilidade.
11. A dissecção espontânea da artéria coronária deve ser considerada como causa do MINOCA.
12. O manuseio do MINOCA é baseado em evidências limitadas e não há estudos prospectivos, randomizados e controlados. Medicamentos (aspirina, estatina, betabloqueadores, clopidogrel, inibidores da enzima conversora da angiotensina / bloqueadores dos receptores da angiotensina) devem ser considerados com base no mecanismo subjacente ao MINOCA em cada indivíduo. Se houver alguma evidência de aterosclerose, os fatores de risco modificáveis ​​para DAC devem ser tratados de forma agressiva.
13. O vasoespasmo coronariano é melhor tratado com bloqueadores dos cansis de cálcio, e os benefícios dos nitratos de ação prolongada são menos claros.
14. Pesquisas adicionais sobre MINOCA são necessárias para determinar a eficácia de medicamentos destinados à prevenção secundária do IAM.

Circulation. 2019; 139: e891–e908. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000670

Dr. WalterRabelo

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Pacientes transplantados renais podem se beneficiar da reversão da fístula arteriovenosa

O fechamento de fístulas arteriovenosas usadas em pacientes em diálise melhorou a função cardíaca após a transição para transplante renal bem-sucedido, de acordo com um pequeno estudo relatado aqui. Os pacientes que se submeteram a ligadura da fístula mostraram reduções significativas na massa ventricular esquerda, volume de todas às quatro câmaras cardíacas e níveis de NT-proBNP (um marcador de estresse cardíaco), disse Michael Stokes, MBBS, da Universidade de Adelaide, na Austrália.

Dr. WalterRabelo

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Interpretação do Estudo:

Entre os pacientes diabéticos sem doença cardiovascular conhecida, a aspirina foi associada a uma redução relativa de 12% nos eventos cardiovasculares adversos maiores em comparação com o placebo. Entretanto, a aspirina foi associada a um aumento relativo de 29% nos eventos hemorrágicos maiores em comparação com o placebo.

Dr. Roberto Luiz Marino

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Um Relatório da American Heart Association. Circulation 2019, 31 de janeiro:

1. A doença cardiovascular (DCV) continua sendo a principal causa de morte nos Estados Unidos, responsável por 840.768 mortes (635.260 cardíacas) em 2016. De 2006 a 2016, a taxa de mortalidade por DCV diminuiu 18,6% e de doenças coronarianas em 31,8%.

Principais pontos a serem lembrados de acordo com o documento de Consenso de Especialistas Internacionais sobre a síndrome de Takotsubo (TTS).

1. A TTS é uma doença cardíaca pouco reconhecida que foi inicialmente considerada uma condição benigna. Recentemente, foi demonstrado que a STT pode estar associada a complicações clínicas graves, incluindo a morte, e que sua prevalência é provavelmente subestimada.