Regurgitação tricúspide: dos exames de imagem aos ensaios clínicos

Dr. Walter Rabelo
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A regurgitação tricúspide (RT) é uma doença valvar altamente prevalente e heterogênea, independentemente associada ao excesso de mortalidade e alta morbidade em todos os contextos clínicos. A RT é profundamente subtratada por cirurgia e muitas vezes é descoberta tardiamente em pacientes que apresentam insuficiência cardíaca direita. Para resolver a questão do subtratamento e dos maus resultados clínicos sem intervenção, numerosos dispositivos estruturais de intervenção tricúspide têm sido e estão em desenvolvimento, um processo desafiador devido às características anatômicas e fisiológicas únicas da válvula tricúspide, e que justifica ensaios clínicos bem planejados. O caminho desde a detecção de RT na prática de rotina até a avaliação apropriada de RT, a realização de ensaios clínicos e possibilidades terapêuticas enriquecidas para melhorar o acesso da RT ao tratamento e aos resultados na prática de rotina é complexo. Portanto, este artigo resume os principais pontos e métodos cruciais para detecção, quantificação, categorização, pontuação de risco, monitoramento de intervenção e avaliação de resultados de RT, particularmente da função do lado direito, e para o desenvolvimento e condução de ensaios clínicos, tanto para intervenção quanto para grupos cirúrgicos.

A detecção, quantificação, categorização, pontuação de risco, monitoramento de intervenção e avaliação de resultados, particularmente da função do lado direito, são cruciais para o manejo adequado desses pacientes e para o desenvolvimento e condução de ensaios clínicos, tanto para grupos intervencionistas quanto cirúrgicos. • O cuidado protocolizado com definição padronizada de rotina de causas/mecanismos de RT e aplicação de métodos quantitativos padronizados para medir RT é um passo crucial. Além da avaliação superficial do remodelamento cardíaco e da função do VD, a quantificação da TC (Tomografia computadorizada) e da RM (Ressonânia magnética) cardíaca representa etapas cruciais que justificam o estabelecimento de sequências rigorosas aplicáveis na prática rotineira.

1.Antecedentes:

A RT é prevalente e associada a alta mortalidade, mas é subdiagnosticada e profundamente subtratada por cirurgia. Os desafios na intervenção para RT incluem resultados ruins e recorrência de RT após intervenção cirúrgica, e RT persistente ou recorrente e consequências residuais do ventrículo direito (VD) após reparo transcateter. Esta revisão aborda diagnóstico, quantificação, imagem multimodal e manejo de RT.

2.Etiologias e mecanismos de TR:

As etiologias de TR incluem orgânicas (causadas por perfuração ou fenda do folheto, flacidez do folheto ou ruptura do músculo papilar, ou movimento restrito do folheto associado a doença reumática ou carcinóide), iatrogênica (causada por perfuração ou restrição do folheto após dispositivo eletrônico implantado ( inserção do eletrodos), ou ruptura do folheto ou ruptura de corda após ablação ou inserção do eletrodos, ou funcional (associada à fibrilação atrial, hipertensão pulmonar (HP) ou disfunção do VD).

3.Diagnóstico por imagem da estrutura da válvula tricúspide (VT) e gravidade da RT:

A avaliação ecocardiográfica deve incluir avaliação morfológica do VT , causas e mecanismos de RT: A ecocardiografia tridimensional (3D) pode ser especialmente útil. A avaliação da RT deve ser quantitativa, sendo a RT grave definida pela área efetiva do orifício regurgitante ≥0,40 cm2. A ressonância magnética cardíaca (RMC) pode avaliar a gravidade da RT e a função do VD. A tomografia computadorizada (TC) pode ser complementar à ecocardiografia transesofágica (ETE) para avaliação da anatomia do folheto da VT e do mecanismo RT, e para medidas anatômicas associadas à intervenção. O cateterismo cardíaco pode ser útil na avaliação da HP. (Hipertensão pulmonar)

4.Diagnóstico por imagem para função do VD e remodelamento cardíaco:

A função e o remodelamento do VD podem ser avaliados com a fração de ejeção do VD (FEVD) ou o índice de volume sistólico final do VD (RVESVi) avaliado por ecocardiografia 3D, RMC ou TC; excursão ecocardiográfica do plano anular tricúspide (TAPSE) e acoplamento ventrículodireito – artéria pulmonar (medido ecocardiograficamente como a razão entre TAPSE e pressão sistólica (PA).

5.Monitoramento intraprocedimento:

O ETE é a modalidade de imagem de escolha para orientação de intervenções transcateter, incluindo reparo transcateter tricúspide borda a borda (T-TEER), reparo anular e substituição valvar ortotópica.

A ecocardiografia intracardíaca (ICE) é uma alternativa potencial ao ETE.

Imagens híbridas ou de fusão, envolvendo a sobreposição de fluoroscopia e imagens de ETE ou TC, também podem ser usadas para planejamento e orientação de rocedimentos transcateter.

6.Avaliação pós-procedimento:

A vigilância com ecocardiografia transtorácica (ETT) após uma intervenção cirúrgica ou transcateter normalmente é realizada antes da alta; 1 mês, 6 meses e 1 ano após a intervenção e depois anualmente.

Anormalidades estruturais, incluindo trombose, endocardite e calcificação ou alterações degenerativas, podem ser avaliadas por meio de ETE ou TC controlada.

7. Ensaios clínicos e desfechos:

Devido aos resultados heterogêneos associados à intervenção, o estadiamento clínico e os sistemas de pontuação devem integrar a gravidade da RT, a gravidade da insuficiência cardíaca e as comorbidades. O TRI-SCORE foi desenvolvido para prever a mortalidade operatória em cirurgia da VT e incorpora dados clínicos, biomarcadores e parâmetros ecocardiográficos.

Os primeiros estudos de viabilidade são fundamentais na investigação de terapias emergentes para RT.

Cinco ensaios clínicos nos Estados Unidos e na Europa estão atualmente investigando intervenção para TR: CLASP II (T-TEER), TRILUMINATE Pivotal Trial (T-TEER), TRISCEND II Pivotal Trial (substituição de válvula transcateter), TRI-FR (T-TEER ) e TRIC-I-HF (anuloplastia transcateter e T-TEER).

8.Direções futuras:

A complexidade da VT e a heterogeneidade da RT impõem desafios ao cuidado.

A conscientização da importância da RT e sua avaliação e manejo são importantes, incluindo o encaminhamento dos pacientes para centros valvulares cardíacos terciários.

Os autores defendem uma mudança no paradigma da gestão das RT; considerando o tratamento seletivo precoce e multimodal baseado em imagens para reduzir os riscos de danos irreversíveis ao VD, falência de órgãos e insuficiência cardíaca residual.

Palavras-chave: Diagnóstico por Imagem, Valvopatias, Insuficiência da Valva Tricúspide

Julia Grapsa , Fabien Praz , Paul Sorajja , Joao L. Cavalcante , Marta Sitges , Maurizio aramasso , Nicolo Piazza , David Messika-Zeitoun , Hector I. Michelena , Nadira Hamid , Julien Dreyfus , Giovanni Benfari , Edgar Argulian , Alaide Chieffo ,