Dr. Walter Rabelo
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wrabelo@cardiol.br
Journal of the American College of Cardiology
Volume 75, Issue 14, April 2020
hung MK, Refaat M, Shen WK, et al., on behalf of the ACC Electrophysiology Section Leadership Council.
A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia cada vez mais prevalente; sua fisiopatologia e progressão são bem estudadas. Modelos de risco de acidente vascular cerebral e sangramento foram criados e validados. As ferramentas de decisão para a profilaxia do AVC estão evoluindo, com melhores opções à mão.
A utilização de várias ferramentas de diagnóstico oferece informações sobre a carga de FA e o risco tromboembólico. O controle da frequência, o controle do ritmo e a profilaxia do acidente vascular cerebral (AVC) são os pilares da terapia da FA.
Embora drogas antiarrítmicas sejam úteis, a ablação da FA tornou-se uma estratégia terapêutica primária. O isolamento das veias pulmonares é a pedra angular da ablação da FA, e os métodos para melhorar a segurança e a eficácia da ablação continuam a progredir. A ablação de sítios de veias não pulmonares está sendo cada vez mais reconhecida como uma importante estratégia para o tratamento da FA não-paroxística.
Diversas novas técnicas e tecnologias de ablação e profilaxia para AVC estão sendo exploradas. Esta é uma revisão contemporânea sobre prevalência, fisiopatologia, previsão de risco, profilaxia, opções de tratamento, novas idéias para otimizar os resultados do tratamento e conceitos emergentes de FA.
A seguir, pontos importantes a serem lembrados nesta revisão contemporânea da fibrilação atrial (FA):
1.Diversos estudos documentaram que modificação de estilo de vida que incluíram perda de peso e exercício em pacientes obesos com FA (LEGACY, CARDIOFIT, ARREST-AF) demonstraram reduções significativas na carga de FA.
2. A detecção de FA subclínica com duração> 5 minutos em pacientes com um dispositivo implantado está associada a um risco de lesões cerebrais isquêmicas silenciosas. Os ensaios clínicos em andamento com apixaban (ARTESiA) ou outros anticoagulantes orais diretos (DOACs) (NOAH-AF NET 6) esclarecerão se a anticoagulação é benéfica para pacientes com FA subclínica detectada pelo dispositivo.
3. Devido a uma miopatia atrial primária ou secundária que promove estase atrial e / ou afeta o perfil hemostático, alguns pacientes com histórico de FA podem permanecer em risco de eventos tromboembólicos, mesmo quando a FA é suprimida com sucesso por medicamentos ou ablação.
4. Nas diretrizes americanas e européias mais recentes, o DOAC é preferível à varfarina na ausência de contraindicação, e a aspirina não é mais recomendada para prevenção de AVC em pacientes de baixo risco.
5. O fechamento do apêndice atrial esquerdo (LAA) não apenas reduz o risco de eventos tromboembólicos, mas também reduz a carga de FA. O estudo aMAZE em andamento deve ser útil para esclarecer o benefício incremental do fechamento do LAA em pacientes com FA persistente submetidos a ablação.
6. Os únicos medicamentos para controle de ritmo que não aumentam a mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca são amiodarona e dofetilida.
7. A ablação do nó atrioventricular com consequente implante de marca passo é indicada em pacientes com uma fração de ejeção reduzida e uma frequência ventricular rápida que não pode ser controlada farmacologicamente e não é candidata à ablação da FA. Devido aos efeitos deletérios da dissincronia do ventrículo direito, a estimulação biventricular é indicada.
8. O isolamento da veia pulmonar (PV) continua sendo a estratégia de ablação inicial mais apropriada para FA paroxística. O uso de cateteres de ablação com sensor de força de contato melhorou a durabilidade do isolamento fotovoltaico. No entanto, a taxa de sucesso clínico de procedimento único em 1 ano ainda atinge 80-85%, com recorrências devido à reconexão das veias pulmonares ou outras fontes de gatilhos ou drivers de FA.
9. O isolamento fotovoltaico usando um cateter crio-balão ou um sistema de ablação endoscópica a laser com balão tem eficácia e segurança semelhantes à ablação por radiofreqüência.
10. A melhor estratégia de ablação além do isolamento PV para FA persistente permanece instável. Foi relatada uma ampla gama de eficácia com várias abordagens, incluindo isolamento da parede posterior do AE, ablação de eletrogramas atriais fracionados complexos, ablação linear empírica, ablação de gatilhos não veias pulmonares, isolamento da veia cava superior ou do apendíce atrial esquerdao, mapeamento e ablação de rotores e fontes focais de FA, ablação de cicatriz atrial e ablação de álcool na veia de Marshall.
11. Em uma análise de intenção de tratar, o estudo CABANA não demonstrou diferença entre a ablação por cateter e uma estratégia farmacológica de controle de ritmo no endpoint primário de mortalidade, acidente vascular cerebral, sangramento grave ou parada cardíaca durante um período de 5 anos. No entanto, uma análise em tratamento demonstrou uma vantagem da ablação por cateter. Além disso, o desfecho secundário de morte e hospitalização cardiovascular foi significativamente reduzido no braço de ablação.
12. Recorrências tardias de FA> 3 anos após a ablação continuam a ocorrer em uma proporção substancial dos pacientes, com fatores de risco que incluem obesidade, apneia do sono não tratada, inatividade física e fatores genéticos.
Palavras-chave: Anticoagulantes, Arritmias Cardíacas, Apêndice Atrial, Fibrilação Atrial, Nódulo Atrioventricular, Terapia de Ressincronização Cardíaca, Ablação por Cateter, Técnicas Eletrofisiológicas, Cardíaco, Insuficiência Cardíaca, Obesidade, Prevenção Primária, Veias Pulmonares, Fatores de Risco, Apnéia do Sono, Obstrução, AVC, Tromboembolismo, Varfarina, Perda de peso
