Dr. Walter Rabelo
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Pelo menos, um algoritmo de diagnóstico validado corretamente para insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada.
Nas últimas três décadas, a prevalência de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP) em relação à prevalência de insuficiência cardíaca total aumentou de 41% para 56% .
Simultaneamente, a prevalência de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e insuficiência cardíaca com ejeção intermediária caiu de 44% para 31% e de 15% para 13%, respectivamente.Apesar desse aumento alarmante na prevalência de ICFEP, ainda falta uma estratégia de referência para estabelecer o diagnóstico de ICFEP. Como conseqüência, os estudos continuam a recrutar pacientes com ICFEP usando uma ampla gama de critérios e valores de corte. Para remediar a confusão, sociedades profissionais como a Sociedade Europeia de Cardiologia e a Sociedade Americana de Ecocardiografia emitiram várias declarações de consenso fornecendo diretrizes diagnósticas ou recomendações para ICFEP.
Essas afirmações foram frequentemente recebidas com ceticismo, e até mesmo descrença da existência da ICFEP: “Se a ICFEP é tão difícil de diagnosticar, ela não existe!”
Além dos sintomas e sinais de sobrecarga de volume e fração de ejeção preservada, as estratégias diagnósticas recomendadas pelas sociedades profissionais consistiam em elementos semelhantes: evidência de (1) remodelamento estrutural do ventrículo esquerdo (VE) baseado no índice de volume do átrio esquerdo (AE). ou massa do VE; (2) disfunção diastólica do VE baseada na velocidade de influxo mitral diastólica precoce (E), velocidade tecidual anular diastólica precoce (e ′), e a razão da mesma (E / e); (3) hipertensão pulmonar baseada na velocidade máxima de regurgitação tricúspide; e (4) aumento do estresse da parede miocárdica com base nos níveis plasmáticos de peptídeos natriuréticos.
Durante a última década, esses elementos foram repetidamente reorganizados como um baralho de cartas para gerar mais um algoritmo.
As principais questões envolvendo o diagnóstico de ICFEP ainda não foram abordadas. Estes consistiram em (1) fenótipos clínicos distintos, predisponentes à ICFEP, como obesidade, diabete mellitus e doença renal crônica(2) a existência de um estágio inicial da ICFEP em que os pacientes apresentam pressões de enchimento normais do VE em repouso, mas um rápido aumento das pressões de enchimento durante o exercício e (3) um perfil biomarcador plasmático específico que difere da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e frequentemente apresenta níveis normais ou minimamente elevados de peptídeos natriuréticos.
O estudo de Reddy e cols. nesta edição da Circulation aborda essas questões e propõe o diagnóstico de ICFEP. em pacientes euvolêmicos sintomáticos, utilizando uma pontuação de H2FPEF derivada de variáveis dicotomizadas, ou um nomograma de ICFEP derivado de variáveis contínuas.
O escore H2FPEF e o nomograma ICFEP foram baseados em características clínicas e ecocardiográficas simples que serviram como variáveis em uma análise de regressão logística.
Essa análise avaliou sua capacidade de discriminar dispneia não cardíaca da ICFEP, ambas estabelecidas rigorosamente por meio do teste invasivo de exercício hemodinâmico.
A pontuação H2FPEF e o nomograma ICFEP foram subsequentemente validados em uma coorte separado e executados de forma robusta com áreas sob a curva de 0,886 e 0,910, respectivamente.
Variáveis Selecionadas
Um extenso painel de variáveis clínicas e ecocardiográficas foi avaliado pela primeira vez em análise univariada. Variáveis que foram associadas com ICFEP isoladamente foram posteriormente inseridas em combinação em um modelo multivariado.
Para o escore H2FPEF, 6 variáveis dicotomizadas permaneceram associadas à ICFEP e receberam escore proporcional à força de sua respectiva associação.
Esses escores foram somados e renderam o escore global de H2FPEF variando de 0 a 9. Em um escore ≥6, ICFEP foi diagnosticado com uma probabilidade ≥90%. Para o nomograma de ICFEP, 5 variáveis combinadas foram associadas com ICFEP, em que a fibrilação atrial foi tratada como uma variável dicotômica e todas as outras foram tratadas como variáveis contínuas, produzindo um valor de 0 a 260.
A um valor de nomograma ≥136, ICFEP foi novamente diagnosticada com uma probabilidade ≥90%.
As 6 variáveis que compõem o escore H2FPEF foram (1) índice de massa corporal (IMC)> 30 kg / m2 (H); (2) uso de ≥2 medicações anti-hipertensivas (H); (3) a presença de fibrilação atrial (F); (4) hipertensão pulmonar definida como pressão sistólica da artéria pulmonar> 35 mmHg (P); (5) idosos com idade> 60 anos (E); e (6) pressões de enchimento elevadas evidenciadas a partir de E / e> 9 (F).
A presença de fibrilação atrial permanente ou paroxística produz 3 pontos, um IMC> 30 kg / m2 produz 2 pontos e todas as outras variáveis produzem 1 ponto. Os pesos relativos e valores de corte dessas variáveis merecem maior atenção.
Os fatores de risco metabólicos analisados em análise univariada foram IMC> 30 kg / m2, IMC> 35 kg / m2, pré-diabetes ou diabetes mellitus combinados e diabetes mellitus. O IMC> 30 kg / m2 esteve fortemente associado com ICFEP na análise multivariada e recebeu uma pontuação de 2 pontos, enquanto que pré-diabetes e diabetes mellitus combinados simplesmente não alcançaram significância estatística (P = 0,06).
Uma classificação adicional e análise de árvore de regressão também demonstraram que a maior porção de pacientes com ICFEP (27%) foi identificada por uma idade> 60 anos, e IMC> 29 kg / m2.
Todas essas descobertas confirmam a importância do risco metabólico para o desenvolvimento da ICFEP e estão de acordo com resultados anteriores de registros epidemiológicos.
Em uma grande amostra de idosos de base comunitária (64 ± 8 anos) recrutados pelo Framingham Heart Study, a progressão da disfunção diastólica ecocardiográfica do VE ao longo de um período de 5 anos esteve intimamente relacionada à evolução do risco metabólico expresso como ganho de peso.
Um resultado semelhante foi observado em uma coorte de base comunitária do município de Olmsted, na qual a rigidez diastólica do VE acompanhou o ganho de peso corporal e não a hipertensão arterial.
A fibrilação atrial destacou-se como o mais importante preditor de ICFEP na análise de regressão logística do escore H2FPEF e concordantemente recebeu um escore de 3 pontos quando positivo.
Esse alto peso relativo espelha um recente estudo eletrofisiológico descrevendo uma alta prevalência de ICFEP em pacientes com fibrilação atrial e dispneia, com odds ratio favorecendo ICFEP igual a 39 em fibrilação atrial permanente e oito em fibrilação atrial paroxística. ICFEP e fibrilação atrial de fato corretamente foram rotulados como gêmeos viciosos.
Na presença de ritmo sinusal, todas as variáveis restantes devem ser positivas para atingir uma pontuação H2FPEF de 6 e diagnosticar ICFEP com 90% de probabilidade. Isto implica especificamente que a hipertensão pulmonar definida por uma pressão sistólica da artéria pulmonar> 35 mm Hg se torne uma condição obrigatória e que a evidência de pressões de enchimento elevadas do VE não é, portanto, apenas inferida a partir de E / e > 9.
Variáveis Rejeitadas
Algumas características, geralmente consideradas típicas da ICFEP, surpreendentemente não alcançaram significância estatística, tanto na análise univariada quanto no modelo multivariado.
O primeiro se aplica ao sexo e o segundo ao índice de volume do AE e aos níveis do peptídeo natriurético circulante. Embora as mulheres representassem 61% da população com ICFEP, o sexo feminino foi excluído do escore H2FPEF, provavelmente devido ao grupo controle de dispnéia não cardíaca que teve uma relação semelhante com 59% das mulheres.
O índice de volume do AE também não foi mantido no modelo multivariado, apesar de o volume do AE ser considerado reflexo da disfunção diastólica do VE, assim como a glicohemoglobina é usada no diabetes mellitus, devido à sua capacidade de integrar as pressões de enchimento ao longo do tempo.
Finalmente, os níveis circulantes do peptídeo natriurético também não contribuíram significativamente para o modelo multivariado (P = 0,5) e não foram mantidos na classificação H2FPEF ou no nomograma ICFEP. Embora o peptídeo natriurético seja prognóstico na ICFEP, pode ser notoriamente baixo, especialmente na ICFEP relacionada à obesidade, onde a gordura epicárdica eleva as pressões diastólicas da cavidade do VE sem elevar as pressões transmurais do VE devido à indução da fisiologia constritiva.
Conclusões
A pontuação do H2FPEF e o nomograma do ICFEP finalmente nos fornecem algoritmos de diagnóstico devidamente derivados e validados aplicáveis como a pontuação do CHA2DS2-VASc na prática clínica e ensaios.
Escore HEFPEF para ICFEP
Escore: >6, probabilidade para ICFEP > 90%
Walter J. Paulus
Walter J. Paulus, MD, PhD, Department of Physiology, VU University Medical Center, O|2 building 10W13, De Boelelaan 1118, 1081 HV Amsterdam. Department of Physiology and Amsterdam Cardiovascular Sciences, VU University Medical Center, The Netherlands.
Originally published27 Aug 2018 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035711Circulation. 2018;138:871–873
Palavras Chave: Insuficiência cardíaca, Diástole, Obesidade, Fração de ejeção preservada, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEP).
