Dr. Walter Rabelo
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J Am Coll Cardiol. Nov 30, 2023. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2023.08.017
1. A classificação de FA da diretriz atual concentra-se nos estágios da FA, incluindo o período de pré-detecção. Estágio 1: risco de FA, presença de fatores de risco modificáveis e não modificáveis, Estágio 2: pré-FA (evidência de achados estruturais ou elétricos que predispõem à FA), Estágio 3A: FA paroxística (intermitente, com duração de até 7 dias), Estágio 3B : FA persistente (contínua e sustentada por mais de 7 dias e requer intervenção), Estágio 3C: FA persistente de longa duração (FA contínua com duração >12 meses), Estágio 3D: ablação de FA bem-sucedida (livre de FA após ablação ou intervenção cirúrgica), e Estágio 4: FA permanente (sem novas tentativas de controle do ritmo). O controle precoce do ritmo está associado a uma maior probabilidade de manutenção do ritmo sinusal a longo prazo e à minimização da carga de FA e à redução da progressão da doença.
2. A modificação do estilo de vida e dos fatores de risco é um pilar do manejo da FA para prevenir o início, a progressão e resultados adversos. Para pacientes com FA, a diretriz recomenda: 1) perda de peso naqueles com índice de massa corporal >27 kg/m2, 2) treinamento físico moderado a vigoroso até uma meta de 210 minutos por semana, 3) cessação do tabagismo, 4) minimização ou eliminação do consumo de álcool, 5) controle ideal da pressão arterial e 6) triagem para distúrbios respiratórios do sono.
3. A diretriz endossa o uso de um escore de risco clínico validado, como CHA2DS2-VASc, ATRIA ou GARFIELD-AF. Pacientes com FA com risco anual intermediário de eventos tromboembólicos (<2%) podem se beneficiar se considerarmos fatores adicionais que podem modificar o risco de acidente vascular cerebral: como : Maior carga de FA, FA persistente ou permanente versus paroxística, obesidade, cardiomiopatia hipertrófica, hipertensão mal controlada, taxa de filtração glomerular estimada (<45 mL/h), proteinúria (>150 mg/24 h), aumento do volume atrial esquerdo (≥73 mL) ou diâmetro (≥4,7 cm).
4. As pontuações de risco de sangramento não devem ser usadas isoladamente para determinar a elegibilidade para anticoagulação oral (ACO), mas sim para identificar e modificar os fatores de risco de sangramento e para informar a tomada de decisões médicas. Em pacientes com diagnóstico de FA que apresentam risco anual estimado de acidente vascular cerebral ou eventos tromboembólicos ≥2%, a terapia para reduzir o risco de acidente vascular cerebral deve ser baseada no risco de tromboembolismo, se o padrão de FA é paroxístico, persistente, persistente de longa duração, ou permanente. Os anticoagulantes orais diretos são preferidos à varfarina, exceto em pacientes com estenose mitral ou válvulas cardíacas mecânicas. Em pacientes com FA candidatos à anticoagulação e sem indicação de terapia antiplaquetária, a aspirina isoladamente ou em combinação com o clopidogrel como alternativa à anticoagulação não é recomendada para reduzir o risco de acidente vascular cerebral. Em pacientes com FA e doença arterial coronariana crônica (mais de 1 ano após a revascularização ou doença arterial coronariana que não requer revascularização coronariana) sem histórico de trombose de stent, a monoterapia com ACO é recomendada em vez da terapia combinada de ACO e agente antiplaquetário único (aspirina ou inibidor P2Y12). ) para diminuir o risco de sangramento grave.
5. Em pacientes com FA sintomática nos quais os medicamentos antiarrítmicos foram ineficazes, contraindicados, não tolerados ou não preferidos, a ablação por cateter é útil para melhorar os sintomas. Em pacientes selecionados (geralmente mais jovens e com poucas comorbidades) com FA paroxística sintomática, a ablação por cateter é útil como terapia de primeira linha para melhorar os sintomas e reduzir a progressão para FA persistente. Em pacientes (exceto os mais jovens com poucas comorbidades) com FA paroxística ou persistente sintomática que estão sendo tratados com uma estratégia de controle do ritmo, a ablação por cateter como terapia de primeira linha pode ser útil para melhorar os sintomas. A ablação por cateter é recomendada em pacientes com FA na presença de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.
6. À luz de estudos recentes, são fornecidas recomendações mais prescritivas para pacientes com FA detectada por dispositivos (dispositivos implantáveis e wearables). Para pacientes com episódio de alta frequência atrial detectado por dispositivo (AHRE) com duração ≥24 horas e com pontuação CHA2DS2-VASc de 2 ou risco equivalente de AVC, é razoável iniciar ACO dentro de uma estrutura de tomada de decisão compartilhada que considere a duração do episódio e risco individual do paciente. Para pacientes com EAFA detectada por dispositivo com duração entre 5 minutos e 24 horas e com pontuação CHA2DS2-VASc ≥3 ou risco equivalente de AVC, pode ser razoável iniciar a anticoagulação dentro de uma tomada de decisão compartilhada que considere a duração do episódio e o risco individual do paciente . Pacientes com FA detectada pelo dispositivo com duração <5 minutos e sem outra indicação para ACO não devem receber ACO.
7. A diretriz atual confere aos dispositivos de oclusão do apêndice atrial esquerdo (LAAO) uma classe de recomendação de nível superior. Em pacientes com pontuação CHA2DS2-VASc ≥2 e contraindicação para ACO de longo prazo, a LAAO percutânea (pLAAO) é razoável (Classe 2a). Em pacientes com risco moderado a alto de acidente vascular cerebral e alto risco de sangramento grave com ACO, o pLAAO pode ser uma alternativa razoável ao ACO (Classe 2b).
8. Em pacientes com FA identificados no contexto de doença aguda ou cirurgia, o acompanhamento ambulatorial para estratificação de risco tromboembólico e tomada de decisão sobre ACO, bem como a vigilância da FA, podem ser benéficos, dado o alto risco de recorrência de FA. Em pacientes com FA identificados num contexto de doença crítica devido à sepse, os benefícios da anticoagulação durante a doença crítica para a prevenção do AVC são incertos.
J Am Coll Cardiol. Nov 30, 2023. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2023.08.017
Palavras-chave: Fibrilação Atrial, Diretriz
