Kontos MC, de Lemos JA, Deitelzweig SB, et al.
J Am Coll Cardiol. Oct 11, 2022. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2022.08.750
Dr. Walter Rabelo
Email:
wrabelo@cardiol.br
Este Expert Consensus Decision Pathway do American College of Cardiology fornece estrutura em torno da avaliação da dor torácica no departamento de emergência (ED) por meio da formulação de recomendações que incorporam evidências, opinião de especialistas, diretrizes e avaliação crítica das vias de decisão clínica (CDPs). Vale ressaltar que o documento não aborda o manejo de pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) definida. As vias descritas são centradas no uso de testes de troponina cardíaca de alta sensibilidade e não são apropriadas para uso com testes de geração mais antiga. A seguir estão 10 pontos-chave a serem lembrados deste importante documento:
1. O eletrocardiograma (ECG) continua sendo o melhor exame inicial para avaliação da dor torácica por ser rápido, barato e fornecer informações diagnósticas e prognósticas críticas. ECGs seriados em intervalos curtos devem ser realizados em pacientes com alta suspeita de SCA. Pacientes com ECGs não isquêmicos são elegíveis para entrar em um CDP.
2. A ecocardiografia transtorácica de emergência para avaliação da movimentação da parede deve ser considerada para pacientes com suspeita de SCA, mas um ECG não diagnóstico.
3. Ensaios de troponina de alta sensibilidade devem ser usados em conjunto com CDPs rápidos. Essas vias permitem a exclusão segura (“excluir”) de infarto do miocárdio (IM) dentro de 1-2 horas para a maioria dos pacientes com dor torácica no DE, facilitando a rápida disposição e alta de pacientes de baixo risco.
4. Níveis de troponina de alta sensibilidade representam um continuum de risco – nenhum nível detectável pode ser considerado totalmente “normal” e quanto maior o nível, maior a probabilidade de estar relacionado à SCA. Medidas seriadas de troponina de alta sensibilidade – em vez do uso de limiares do percentil 99 – são essenciais para confirmar o diagnóstico de IAM.
5. Os resultados falso-positivos e falso-negativos dos ensaios de troponina são raros, mas podem ocorrer. Os falso-positivos podem ser secundários ao manuseio de amostras, mau funcionamento do instrumento, interferência no ensaio e complexos de macrotroponina. Valores falso-negativos podem ocorrer como resultado da interferência do ensaio de substâncias ingeridas, como a biotina.
6. Vários CDPs usando medições de troponina de alta sensibilidade foram estudados, incluindo 0 horas, 0/1, 0/2, 0/3 horas e o protocolo de Troponina de Alta Sensibilidade na Avaliação de Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda (High-STEACS) , cada um com certas vantagens e desvantagens. Uma metanálise recente demonstrou que a abordagem 0/3 hora é inferior às demais e não deve ser utilizada.
7. Esses protocolos reduziram o tempo de permanência no pronto-socorro e aumentaram a proporção de domicílios descartados e descartados compensados com abordagens tradicionais. Aproximadamente dois terços dos pacientes com dor torácica serão descartados e um quarto dos pacientes será categorizado como de risco intermediário usando os protocolos 0/1 hora, 0/2 hora ou High-STEACS.
8.Pacientes determinados como de risco intermediário requerem observação adicional e frequentemente testes não invasivos adicionais. A escolha de testes não invasivos deve incluir fatores do paciente, resultados de testes anteriores, disponibilidade de testes, pontualidade do relatório de testes e experiência institucional. Testes não invasivos não são necessários para a maioria dos pacientes de baixo risco que descartam precocemente as CDPs rápidas.
9. Quando disponível, a angiotomografia de coronárias deve ser considerada como o exame não invasivo preferido para pacientes sem doença arterial coronariana conhecida que apresentem dor torácica e que estejam em risco intermediário.
10.Pacientes classificados como de alto risco pela CDP devem ser categorizados como tendo IAM tipo 1 ou 2 ou lesão miocárdica aguda versus crônica, com o manejo direcionado à causa precipitante da lesão miocárdica e apresentação clínica.
Palavras-chave: Síndrome Coronariana Aguda, Angina, Estável, Arritmias, Cardíacas, Biotina, Dor Torácica, Consenso, Angiografia por Tomografia Computadorizada, Angiografia Coronariana, Doença Arterial Coronariana, Difosfato de Citidina, Diagnóstico por Imagem, Ecocardiografia, Eletrocardiografia, Medicina de Emergência, Serviço de Emergência, Hospital, Insuficiência Cardíaca, Hemodinâmica, Tempo de Permanência, Infarto do Miocárdio, Cuidados ao Paciente, Equipe de Atendimento ao Paciente, Alta do Paciente, Risco, Prevenção Secundária, Elevação de ST Infarto do Miocárdio, Tomografia, Troponina I, Troponina T
