Dr. WalterRabelo

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A seguir, são 10 pontos para lembrar nessa revisão sobre o prolapso da válvula mitral arrítmica (PVM):

1. O PVM é um distúrbio valvular cardíaco relativamente comum, afetando cerca de 1-3% da população. As características incluem deslocamento superior do(s) folheto(s) da válvula mitral durante a sístole em pelo menos 2 mm, degeneração mixomatosa e espessamento dos folhetos.

2. As consequências clínicas da PVM incluem regurgitação mitral (RM), disfunção do ventrículo esquerdo (VE), insuficiência cardíaca congestiva, endocardite infecciosa, fibrilação atrial, tromboembolismo e arritmias ventriculares/ morte súbita cardíaca (MSC).

3. Estudos mais contemporâneos indicam que o risco de MSC em pacientes com PVM pode não ser tão baixo quanto ao relatado na literatura mais antiga. No entanto, a verdadeira incidência é desconhecida, uma vez que, entre outras razões, pode ser difícil atribuir morte súbita ao achado de PVM na autópsia.

4. O risco de MSC atribuível ao PVM é provavelmente subestimado. Por exemplo, em um estudo europeu de longo prazo envolvendo jovens (idade < 35 anos), o PVM foi a terceira causa mais comum de morte súbita (12%), atrás da cardiopatia aritmogênica ventricular direita (24%), e doença arterial coronariana (20%).

5 – A identificação prospectiva da paciente com PVM que pode estar em risco de MSC é um desafio. Alguns fatores de risco incluem sexo feminino, prolapso de ambos os folhetos, extra sístoles ventriculares frequentes (ESVf) e ondas T bifásicas ou invertidas nas derivações inferiores no eletrocardiograma (ECG) e presença de fibrose miocárdica. No entanto, algumas dessas características podem não ser suficientemente específicas. Por exemplo, essas alterações na onda T podem ser vistas em cerca de 40% dos pacientes com PVM na ausência de arritmias ventriculares sustentadas.

6 – Extra sístoles ventriculares originados dos músculos papilares e do sistema fascicular podem ser especialmente arritmogênicas, e podem causar episódios de fibrilação ventricular.

7 – Exames de imagem cardíaca não só ajudam a estabelecer o diagnóstico de MVP, mas também podem ajudar na estratificação de risco. Um sinal de alta velocidade detectado ao nível do anel mitral lateral na ecocardiografia (“Sinal de Pickelhaube”) é provável de estar presente em pacientes com arritmia (67%) do que naqueles sem arritmias ventriculares (22%). Além disso, a evidência de fibrose miocárdica (realce tardio do gadolínio) na ressonância magnética (RM) foi mais provável de estar presente em pacientes com esse achado ecocardiográfico.

8 – A fibrose do músculo papilar focal do VE ou a cicatriz inferobasal foi identificada em cerca de 90% dos pacientes com PVM e arritmias ventriculares complexas. Esses achados foram corroborados em estudo post-mortem.

9 – É razoável obter uma ressonância magnética cardíaca para avaliar a possibilidade de cicatriz miocárdica em pacientes com PVM e ectopia ventricular complexa. Em pacientes com múltiplos fatores de risco, pode ser recomendado um estudo eletrofisiológico para avaliar arritmias ventriculares sustentáveis induzidas. No entanto, o papel da estratificação de risco invasivo não está bem estabelecido.

10 – É razoável prescrever medicamentos beta bloqueadores em pacientes com ectopia ventricular frequente ou complexa. Um cardioversor-desfibrilador implantável deve ser implantado em pacientes com PVM e arritmias ventriculares sustentadas ou morte súbita cardíaca abortada. A ablação por cateter de arritmias ventriculares é razoável para pacientes com ectopia ventricular frequente associada a sintomas ou disfunção ventricular esquerda e taquicardia ventricular, ou mesmo fibrilação ventricular (que pode ser desencadeada por ESV originados do músculo papilar ou do sistema Purkinje).

Referências Bibliográficas:

Journal of the American College of Cardiology. Volume 72, Issue 23 Part A, December 2018. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.09.048.