Disjunção Anular Mitral(DAM): O Componente Esquecido da Doença Mixomatosa da Valva Mitral
Dr. Walter Rabelo
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wrabelo@cardiol.br
Introdução
Nos últimos anos, o achado de disjunção do anel mitral (DAM) recuperou o interesse da comunidade científica. A disjunção do anel mitral (DAM) é uma inserção anormal da linha de flexão do anel mitral na parede atrial. O anel mostra uma separação (disjunção) entre a junção folheto posterior-parede atrial e a crista miocárdica ventricular esquerda. Descrita há mais de 30 anos em estudo de autópsia, está relacionada com prolapso da valva mitral (PVM) em 92% dos casos. Os Portadores de DAM podem desenvolver sintomas relacionados a arritmias ventriculares, configurando a síndrome arrítmica da DAM (SDAM), podendo evoluir para morte súbita.
Recentemente, foi demonstrado que o DAM pode estar presente ao longo de toda a inserção do folheto mitral posterior e que a disjunção anular também se estende para o lado direito do coração como disjunção anular tricúspide .O DAM está altamente relacionado tanto ao PVM sindrômico quanto ao não-sindrômico com presença ou não de refluxo mitral e é incluído como um marcador de risco para um fenótipo arrítmico. Uma das hipóteses atuais para a associação com arritmias ventriculares é que o PVM e o movimento de curvatura sistólica da parede miocárdica exercem pressão sobre o aparelho valvar mitral e estruturas miocárdicas adjacentes e, portanto, causam lesão miocárdica e, em última análise, fibrose.
Durante as últimas décadas, a comunidade científica tem debatido sobre a anormalidade ou normalidade do DAM, desde a demonstração histológica do deslocamento atrial anormal da valva mitral até a demonstração de pseudo-DAM, destacando a possível superinterpretação do DAM e finalmente até relatos que o DAM pode ser um achado normal.
Nesta edição do JACC: Cardiovascular Imaging, Zugwitz et apresentam seu trabalho sobre a prevalência de DAM e PVM em uma população não selecionada. Os autores avaliaram 2.607 participantes (idade média: 61 anos) que foram submetidos a imagens de ressonância magnética cardíaca (RMC) em uma grande coorte coletada para investigar determinantes das doenças da meia-idade e da velhice. O PVM foi encontrado em 3% dos participantes, mais comumente no folheto posterior. Curiosamente, eles descobriram que o DAM é altamente prevalente e esteve presente em 76% dos participantes. A grande maioria (98%) tinha DAM na parede anterior e inferior, enquanto apenas 5% tinha DAM na parede ínfero-lateral. Além disso, o DAM na parede inferior e inferolateral foi associado a 2 a 3 vezes mais chances de ter PVM, em contraste com o DAM anterior e anterolateral, que não foram associados ao PVM. Além disso, a disjunção ínfero-lateral esteve intimamente associada à curvatura sistólica Não houve associação entre a presença de DAM e outras doenças cardiovasculares. Apenas 6 participantes tiveram arritmias ventriculares registradas no histórico médico, limitando a interpretação adicional de associações arrítmicas.
Os autores agregaram conhecimentos importantes sobre diferentes aspectos de DAM com este estudo. O estudo incluiu um tamanho de amostra incomparável e evitou a maioria dos vieses de seleção frequentemente encontrados em estudos anteriores sobre DAM. O DAM foi avaliado por RMC servindo como padrão ouro para avaliar a disjunção anular devido à sua resolução espacial superior.
O achado comum de DAM na população geral apoiou achados anteriores e deve nos levar a considerar DAM na parede anterior e inferior como uma variação normal da anatomia cardíaca. No entanto, e mais importante, o DAM inferolateral foi incomum e provavelmente não é tão normal devido à sua associação com PVM,arritmias ventriculares e fibrose miocárdica. Além disso, este estudo acrescenta ao conhecimento atual que o fenômeno de “curling” está fortemente associado com DAM, apoiando a teoria de que movimento e alongamento anormais estão envolvidos no fenótipo arrítmico.
O estudo de Zugwitz et não é isento de limitações. Os protocolos de imagem pela RMC utilizados no estudo UK Biobank não incluíram imagens de contraste que permitissem a avaliação do realce tardio do gadolínio. Sentimos muita falta desta avaliação porque ela nos deixa pensando sobre a relação entre DAM, PVM e seu impacto nas alterações do tecido miocárdico, e até que ponto o DAM e a curvatura sistólica podem levar à remodelação miocárdica. Além disso, perdeu-se a oportunidade de relatar dados sobre a disjunção do anel tricúspide, que é encontrada em 50% dos pacientes com DAM e está relacionada a uma extensão maior de DAM e à doença valvar mitral mais grave, indicando ser um achado patológico. Seria de grande interesse estudar mais detalhadamente as diferenças sexuais a partir do estudo do Biobank. Alguns estudos sobre DAM indicam uma maior prevalância no sexo feminino, enquanto outros estudos não. No presente estudo, a curvatura sistólica pareceu ser mais frequente no sexo feminino (71%), com significado clínico desconhecido.
Outra limitação para todos os estudos sobre DAM é a falta de um método padrão de avaliação , especialmente na presença de PVM. Definir DAM e PVM é difícil nos casos em que os folhetos mitrais imitam DAM (pseudo-MAD) ao longo da parede atrial. Esta questão leva a medições e avaliações imprecisas que afetam a validade externa da maioria dos estudos.
À luz do presente estudo, podemos concluir que o DAM é um achado normal ao longo da parede anterior e inferior do ventrículo esquerdo. O achado incidental de DAM por meio de exames de imagem nessas regiões deve tranquilizar os pacientes e seus médicos e não levar a quaisquer investigações adicionais. O achado de DAM inferolateral, entretanto, é mais incomum e está associado a PVM e curvatura sistólica, como mostrado neste estudo, e com fibrose e arritmias, como mostrado em outros estudos. Ficamos com as questões não resolvidas do impacto do DAM no desenvolvimento da fibrose miocárdica e se o DAM inferolateral é um precursor do PVM mixomatoso. No entanto, o DAM na região ínfero-lateral com ou sem PVM deve alertar o médico para explorar a presença arrítmica e prosseguir com a monitorização do ritmo se o paciente relatar sintomas arrítmicos.
Palavras Chaves : Disjunção Anular Mitral(DAM): Prolapso da valva mitral, arritmias cardíacas, anel mitral, anel tricúspide DAM inferior, DAM anterior, DAM antero lateral, Valva mitral, Valva tricuspide, Músculos papilares, Morte súbita.
J Am Coll Cardiol Img. 2022 Nov, 15 (11) 1867–1869
