Dr. Walter Rabelo
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Kittleson MM, Ruberg FL, Ambardekar AV, et al.

J Am Coll Cardiol. Jan 23, 2023. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2022.11.022

O American College of Cardiology (ACC) tem uma longa história de desenvolvimento de documentos (por exemplo, vias de decisão, declarações de políticas de saúde, critérios de uso apropriado) para fornecer aos membros orientações sobre tópicos clínicos e não clínicos relevantes para o cuidado cardiovascular. Na maioria das circunstâncias, esses documentos foram criados para complementar as diretrizes de prática clínica e para informar os médicos sobre as áreas em que as evidências podem ser novas e em evolução ou onde os dados suficientes podem ser mais limitados. Apesar disso, continuam existindo inúmeras lacunas assistenciais, destacando a necessidade de processos mais simplificados e eficientes para implementar as melhores práticas no serviço para melhorar o atendimento ao paciente.

1. A cardiomiopatia amilóide é causada pelo dobramento incorreto de (i) cadeia leve de imunoglobulina monoclonal produzida em distúrbios de células plasmáticas da medula óssea chamados AL, ou (ii) proteína transtirretina (TTR) chamada ATTR. A cardiomiopatia ATTR (ATTR-CM) pode ocorrer no contexto de proteína geneticamente normal (tipo selvagem ou ATTRwt-CM) ou devido a mutações genéticas (mais comumente substituição de isoleucina por valina na posição 122), tornando a proteína anormal (ATTRv-CM ).
2. Uma vez que as fibrilas amilóides podem se depositar em múltiplos órgãos, o cuidado multidisciplinar é um requisito.
3. As pistas cardíacas para o diagnóstico de amiloidose incluem aumento da hipertrofia ventricular esquerda na ausência de hipertensão ou doença cardíaca valvular, sintomas de insuficiência cardíaca, disfunção diastólica, fibrilação atrial, doença do sistema de condução e biomarcadores cardíacos elevados. As manifestações extracardíacas incluem síndrome do túnel do carpo, estenose do canal medular, artropatia de quadril ou joelho, cirurgia prévia do ombro, proteinúria e neuropatia autonômica ou periférica causando hipotensão ortostática. Achados extracardíacos patognomônicos para AL incluem macroglossia, púrpura periorbitária e deficiência de fator X adquirida. Achados exclusivos da ATTR são ruptura espontânea do bíceps e estenose do canal medular.
4. A baixa voltagem dos complexos “QRS” e a presença de hipertrofia na ecocardiografia estão presentes apenas em 30% dos pacientes com amioidose. Outros achados do ECO incluem hipertrofia ventricular esquerda ou ireito,espessamento do septo interatrial, disfunção diastólica, aumento biatrial e diminuição da tensão longitudinal global (Strain) com preservação apical.
5. A ressonância magnética cardíaca pode ajudar a diferenciar a amiloidose de outras doenças infiltrativas. Os achados incluem expansão do volume extracelular e realce tardio difuso pelo gadolínio.
6. O primeiro passo para identificar o tipo de amiloidose é uma triagem de proteína monoclonal envolvendo: Dosagem de cadeia leve livre sérica, eletroforese por imunofixação de soro e urina. Se todos forem negativos, a amiloidose AL está descartado. Se algum for positivo, o próximo passo é a biópsia do órgão envolvido com espectrometria de massa para confirmar a deposição de AL. Uma biópsia de gordura negativa não descarta AL ou ATTR, e a biópsia do órgão envolvido (coração ou rins) deve ser considerada.
7. Uma eletroforese de proteína de soro/urina não deve ser usada para descartar proteína monoclonal devido à menor precisão em relação à eletroforese por imunofixação. Na doença renal crônica, taxas elevadas de K/L (Kappa/Lambda) de cadeia leve livre no soro são comuns, mas com eletroforese de imunofixação sérica e urinária normal.
8. Se a amiloidose AL tiver for descartada, uma varredura com pirofosfato deve ser usada para diagnosticar ATTR-CM. O teste genético é garantido para distinguir entre ATTRwt-CM ou ATTRv-CM.
9. Tafamidis é um estabilizador de TTR e é o único medicamento aprovado pela Food and Drug Administration disponível para todos os ATTR-CM. Atrasa a progressão da doença, mas não resulta em regressão e, em estudos, reduziu mortalidade por todas as causas e hospitalizações cardiovasculares. Tem efeitos colaterais mínimos, mas tem um custo alto, necessitando de programas de assistência para custeio.
10. As alternativas ao tafamidis incluem o diflunisal, também um estabilizador de TTR, que é menos eficaz, mas significativamente mais barato. É um anti-inflamatório não esteróide e deve ser evitado na doença renal crônica, insuficiência cardíaca descompensada e sangramento gastrointestinal (GI).
11. Os betabloqueadores devem ser usados com cautela e podem piorar os resultados. Os inibidores da angiotensina podem ser mal tolerados devido à hipotensão ortostática. A análise retrospectiva dos ensaios sugere um efeito benéfico da espironolactona. Não há evidências para orientar o uso de inibidores de SGLT-2 na amiloidose.
12. Na presença de fibrilação atrial, a anticoagulação é recomendada independentemente do escore CHA2DS2-VASc e, antes da cardioversão, um ecocardiograma transesofágico sempre deve ser realizado, independentemente do estado de anticoagulação devido ao alto risco de trombo intracardíaco.
13. Deve haver monitoramento rigoroso para doença de condução e arritmias ventriculares, ambas muito comuns na cardiomiopatia amilóide. No entanto, os desfibriladores não demonstraram consistentemente melhora na sobrevida para os portadores de amiloidose e, portanto, devem ser considerados com base nas diretrizes padrão de insuficiência cardíaca para pacientes com amiloide.
14. Se a estenose aórtica estiver presente na amiloidose cardíaca, a substituição da válvula aórtica (AVR) pode ajudar a melhorar os sintomas e o encaminhamento para AVR transcateter (TAVR) deve ser considerado.
15. Terapias emergentes ainda não aprovadas para amiloidose cardíaca incluem silenciadores TTR, como patisiran ou vutisiran (aprovado para polineuropatia ATTRv) e inotersen. Atualmente, eles são aprovados apenas para polineuropatia amilóide. Faltam dados sobre derivados do chá verde e não são recomendados.
16. O envolvimento da mucosa GI pode causar enteropatia perdedora de proteína, dismotilidade GI, dor abdominal, constipação ou diarreia e sangramento. O tratamento é de suporte e deve incluir a colaboração de um especialista GI.
17. O tratamento para mieloma múltiplo com amiloidose AL inclui altas doses de Melfalano com transplante de células-tronco, Daratumumabe com Ciclofosfamida, Bortezomibe e Dexametasona. Para AL-CM, um transplante de células-tronco seguido de transplante cardíaco seria ideal, mas em alguns casos, o transplante de coração sequencial seguido de transplante de células-tronco pode ser considerado.
18. O envolvimento renal é muito comum na amiloidose AL e ATTR. O tratamento é de suporte e inclui dieta com baixo teor de sal, uso de diuréticos para sobrecarga hídrica e antagonistas da angiotensina para proteinúria.

Palavras-chave: Estenose da Valva Aórtica, Arritmias, Cardíaca, Fibrilação Atrial, Neuropatias Amilóides, Amiloidose, Amiloidose, Familiar, Angiotensinas, Anticoagulantes, Biomarcadores, Doenças do Aparelho Digestivo, Cardiomiopatia, Restritiva, Angiopatia Amilóide Cerebral, Consenso, Custo da Doença, Diagnóstico por Imagem, Ecocardiografia , Eletrocardiografia, Deficiência de Fator X, Teste Genético, Insuficiência Cardíaca, Transplante Cardíaco, Hipotensão, Ortostática, Hipertrofia, Amiloidose de Cadeia Leve de Imunoglobulina, Doenças Renais, Macroglossia, Ressonância Magnética, Mieloma Múltiplo, Doenças do Sistema Nervoso, Cuidados Paliativos, Equipe de Atendimento ao Paciente , Espironolactona, Transplante de Células Tronco, Telemedicina, Substituição Transcateter da Valva Aórtica