Síndrome Isquêmica Coronariana Aguda e Fibrilação atrial. O que mostrou o estudo AUGUSTUS?
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A fibrilação atrial é um dos motivos mais comuns para se indicar anticoagulação oral. Por outro lado a dupla anti-agregação com Ácido Acetil Salicílico (AAS) associado a um inibidor do ADP (Clopidogrel,Ticagrelor ou Prasugrel) até então é considerado a terapêutica mais adequada após uma síndrome coronariana aguda com implante de stent. O que fazer diante de um paciente com fibrilação atrial em us de anticoagulante oral que apresenta uma síndrome coronariana aguda?
Estudos anteriores já conhecidos na literatura tentaram responder e pergunta, mas com número menor de pacientes.
Apresentando no último congresso de cardiologia (ACC) o estudo Augustus tenta responder à pergunta como veremos a seguir. O estudo teste duas hipóteses: A primeira pergunta: Pacientes com fibrilação atrial que apresentam um quadro de insuficiência coronariana aguda submetidos ou não a implante de stent em uso de inibidor P2Y12 (Clopidogrel, Ticagrelor ou Prasugrel) será melhor usar varfarina ou Apixabana na dose habitual? A segunda pergunta: Nesses pacientes seria melhor usar Acido Acetil Salicílico ou placebo?
A escolha do agente inibidor da P2Y12 ficava a cargo do médico assistente. Lembrando que as opções que temos são clopidogrel, prasugrel e ticagrelor. A dose da apixabana podia ser reduzida para 2,5 mg dia de acordo com a indicação da literatura. A dose de AAS foi 81 mg MID.
Endpoint primário: sangramento relevante ou maior.
Endpoints secundários incluíam morte + eventos isquêmicos como AVC, IAM, trombose de stent e necessidade de revascularização de urgência.
4614 pacientes foram incluídos fazendo deste o maior estudo sobre o tema até o momento.
Cerca de 61% dos pacientes eram agudos e o restante foram pacientes submetidos a angioplastia na presença de doença coronária crônica.
Clopidogrel foi o inibidor P2Y12 usado em 92,6% dos casos
Resultados: Os pacientes que usaram apixabana + inibidor P2Y12 sangraram menos que os pacientes que usaram varfarina + inibidor P2Y12
Major/CRNM: Sangramento maior/sangramento relevante.
Esses dados preencheram critérios de superioridade para a Apixabana. Para cada 24 paciente tratados com Apixabana ocorreu um sangramento maior a menos no período de follow-up do estudo que foi de 6 meses. No que diz respeito ao AAS os pacientes que fizeram uso sangraram mais do que aqueles que não usaram. Para cada 14 pacientes que usaram AAS ocorreu um sangramento a mais no período de 6 meses. Assim não utilizar AAS foi mais importante na redução de sangramentos do que substituir Varfarina por Apixabana.
Opinião Pessoal: Em se tratando de angioplastia coronária sem nenhum grau de complexidade podemos evitar a Aspirina. Naquelas angioplastias mais complexas, com maior número de vasos tratados, por enquanto acredito que devemos utilizar da Aspirina pelo menos 30 dias e seguir com a terapêutica dupla, ou seja, ACO e um inibidor de P2Y12.
