National Lipid Association (NLA ) 2022

Dr. Walter Rabelo
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wrabelo@cardiol.br

A declaração científica da NLA de 2022 sobre intolerância a estatinas fornece uma definição atualizada de intolerância as estatinas que agora classifica a intolerância como parcial ou completa, levando em consideração a capacidade de atingir alvos terapêuticos com a dosagem máxima de estatinas tolerada.

A intolerância às estatinas existe como um espectro de sintomas relacionados aos músculos, que podem ou não estar relacionados diretamente à terapia com estatinas, e um efeito nocebo significativo.

Além da ezetimiba, surgiram nos últimos anos outros novos medicamentos hipolipemiantes que podem servir como terapia alternativa ou adjuvante às estatinas; entretanto, os dados para seu uso como monoterapia para redução de desfechos cardiovasculares requerem mais estudos.

A doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) é a principal causa de morte em todo o mundo e continua sendo uma das principais causas de morbidade, mortalidade e incapacidade. O papel do colesterol no desenvolvimento da aterosclerose está bem estabelecido e o uso apropriado de terapias redutoras de LDL-C, particularmente estatinas, diminui o risco de eventos de ASCVD e reduz a mortalidade cardiovascular. As estatinas reduzem os eventos de ASCVD por múltiplos mecanismos, incluindo estabilização da placa, redução da inflamação , e regressão da aterosclerose. Apesar desses benefícios, o uso de estatinas e a otimização da dosagem do tratamento podem ser prejudicados na prática devido à intolerância verdadeira ou percebida.

A intolerância às estatinas foi relatada em 5-30% dos pacientes (mais baixa em ensaios clínicos; mais alta em estudos observacionais) e aproximadamente 60% dos adultos relatam sintomas musculares como a principal razão para descontinuar a medicação.A National Lipid Association (NLA ) propuseram pela primeira vez uma definição de trabalho de intolerância a estatinas em 2014 e sua declaração mais recente de 2022 fornece uma definição atualizada com justificativa e evidências atuais sobre a prevalência e o manejo da intolerância a estatinas.

A intolerância às estatinas refere-se a um espectro de sintomas e sinais adversos experimentados por pacientes associados à terapia com estatinas. As queixas mais comuns são vários sintomas musculares (dor, dores, fraqueza, cãibras) geralmente afetando grupos musculares simétricos, grandes e proximais, geralmente sem elevação da creatina quinase (CK). Muito raramente, miopatia ou rabdomiólise podem ocorrer a uma taxa de 1 em 10.000 pacientes por ano, sendo a sinvastatina a estatina mais comumente implicada.

Outros sinais ou sintomas adversos incluem toxicidade hepática e disglicemia. O mecanismo pelo qual as estatinas causam sintomas musculares é pouco compreendido, mas não se acredita que seja sempre diretamente atribuível ao uso de estatinas. É importante ressaltar que a declaração da NLA reafirma que possíveis contribuintes modificáveis, como deficiência de vitamina D, interações medicamentosas, uso excessivo de álcool ou hipotireoidismo, entre outras entidades, também devem ser avaliadas e corrigidas sempre que possível.

A definição de NLA de 2022 mantém semelhanças em comparação com a definição de 2014; um mínimo de duas estatinas devem ser testadas (pelo menos uma das quais na dosagem diária mais baixa aprovada) . No entanto, a definição difere de outras definições propostas anteriormente, pois categoriza a intolerância às estatinas como completa ou parcial. Intolerância parcial refere-se a pacientes que podem tolerar uma dose menor de estatina, estatina diferente ou regime alternativo, mas em uma extensão que é insuficiente para atingir a intensidade desejada da terapia com estatina ou o grau de redução do LDL-C.

A incidência de intolerância verdadeira às estatinas é difícil de determinar e relatada de forma variada devido aos desafios com o diagnóstico e ao efeito nocebo significativo associado à medicação. Estudos controlados com placebos também foram realizados, o que demonstra o efeito nocebo com mais clareza. Por exemplo, no estudo Effects of Statins on Muscle Performance (STOMP) randomizou pacientes virgens de estatina para atorvastatina 80 mg por dia ou placebo por 6 meses e descobriu que 4,6% do braço placebo desenvolveu sintomas musculares inexplicáveis em comparação com 9,4% do braço de tratamento.

O estudo ODYSSEY ALTERNATIVE estudou pacientes intolerantes a estatinas (que tentaram pelo menos duas estatinas, incluindo uma na dose mais baixa e pararam devido a efeitos colaterais relacionados ao músculo pelo histórico médico) com LDL-C ≥ 70 mg/dl. Os pacientes foram randomizados de forma 2:2:1 para alirocumab 75 mg por via subcutânea a cada 2 semanas, ezetimiba 10 mg por dia ou atorvastatina 20 mg por dia. De forma semelhante, demonstrou que em pacientes com intolerância prévia a estatinas, quase 80% poderiam tolerar a terapia com atorvastatina em baixas doses.

Resultados do método de auto-avaliação de efeitos colaterais de estatina ou Nocebo (SAMSON) e Investigação de efeitos colaterais baseado na Web de estatina (StatinWISE) nos quais os pacientes receberam sequências de tratamento de 1-2 meses de atorvastatina 20 mg ou placebo, apóiam ainda mais a visão de que uma proporção significativa de intolerância a estatina pode ser atribuída ao nocebo com a SAMSON relatando que 90% da carga de sintomas desencadeada pelas estatinas também foi desencadeada pelo placebo.No entanto, é importante observar que, sejam causais ou não, os sintomas musculares associados a estatinas (SAMS) permanecem muito desafiadores na prática clínica e afetam a adesão aos medicamentos, o que é essencial para a redução do risco de ASCVD.

Soluções possíveis para a intolerância às estatinas, é importante determinar se existe intolerância parcial ou completa às estatinas. Dado que a intolerância completa é relativamente rara (<5% dos pacientes), um regime de estatinas aceitável pode ser identificado para a maioria dos pacientes na forma de dosagem mais baixa, reintrodução com uma estatina diferente ou um esquema de dosagem alternativo. intolerância as estatinas ou em pacientes com intolerância parcial que não estão atingindo os alvos terapêuticos, pode-se considerar a adição de terapias sem estatinas que tenham evidências que apoiem a redução dos eventos de ASCVD.

A ezetimiba, que reduz os níveis de LDL-C em aproximadamente 20%, é o único medicamento atualmente que mostrou benefício como monoterapia na redução do risco de eventos de DCVA; no entanto, o estudo CLEAR-Outcomes está atualmente avaliando a monoterapia com ácido bempedoico para redução do risco de ASCVD em pacientes com intolerância a estatina. Os inibidores monoclonais de PCSK9 produzem efeitos profundos de redução do LDL-C e redução do risco de ASCVD.

Em resumo, a declaração científica atualizada do NLA fornece uma nova definição da síndrome, separando a intolerância em parcial ou completa, conforme definido pela capacidade de atingir os alvos terapêuticos com a dosagem máxima tolerada. Diversas terapias hipolipemiantes têm sido desenvolvidas e podem ser consideradas como terapia complementar naqueles com intolerância parcial com o objetivo de atingir alvos terapêuticos ou como terapia alternativa naqueles com intolerância completa às estatinas.

Palavras-chave: Anticorpos, Monoclonal, Aterosclerose, Atorvastatina, Doenças Cardiovasculares, Colesterol, LDL, Causa da Morte, Cross-Over Studies, Creatina Quinase, Ezetimiba, Inibidores da Hidroximetilglutaril-CoA Redutase, Hipotireoidismo, Inflamação, Fígado, Adesão à Medicação, Cãibras Musculares, Músculos , Doenças Musculares, Efeito Nocebo, Dor, Proteína PCSK9, Humano, Prevalência, Proproteína Convertase , Rabdomiólise, Comportamento de Redução de Risco, RNA, Pequena Interferência, Auto-relato, Autoavaliação, Sinvastatina, Deficiência de Vitamina D

Aug 17, 2022 | Sean P Gaine, MB BCh; Anandita Kulkarni, MD, FACC; Dave L. Dixon, PharmD, FACC; Jaideep Patel, MD, FACC
Comentário baseado em: Cheeley MK, Saseen JJ, Agarwala A, et al. Declaração científica da NLA sobre intolerância a estatinas: uma nova definição e principais considerações para redução do risco de ASCVD no paciente intolerante a estatinas. J Clin Lipidol 2022; 9 de junho: