Dr. Walter Rabelo
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wrabelo@cardiol.br
Michael E. Farkouh, Gregg W. Stone, Anuradha Lala, Emilia Bagiella, Pedro R. Moreno, Girish N. Nadkarni, Ori Ben-Yehuda, Juan F. Granada, Ovidiu Dressler, Elizabeth O. Tinuoye, Carlos Granada, Jessica Bustamante, Carlos Peyra, Lucas C. Godoy, Igor F. Palacios, and Valentin Fuster – J Am Coll Cardiol. 2022 março, 79 (9) 917-928
Os achados clínicos, laboratoriais e de autópsia suportam uma associação entre a doença por coronavírus-2019 (COVID-19) e a doença tromboembólica. A infecção aguda por COVID-19 é caracterizada por reatividade de células mononucleares e pan-endotelialite, contribuindo para uma alta incidência de trombose em grandes e pequenos vasos sanguíneos, tanto arteriais quanto venosos. Estudos observacionais e randomizados investigaram se a anticoagulação em dose completa pode melhorar os resultados em comparação com a dose profilática de heparina. Embora nenhum benefício da heparina terapêutica tenha sido encontrado em pacientes criticamente enfermos hospitalizados com COVID-19, alguns estudos apoiam um possível papel da anticoagulação terapêutica em pacientes que ainda não necessitam de suporte de unidade de terapia intensiva. Resumimos a patologia, a lógica e as evidências atuais para o uso de anticoagulação em pacientes com COVID-19 e descrevemos os principais elementos de design do estudo FREEDOM COVID-19 Anticoagulation em andamento, no qual 3.600 pacientes hospitalizados com COVID-19 que não necessitam de unidade de terapia intensiva nível de atenção estão sendo randomizados para enoxaparina em dose profilática versus enoxaparina em dose terapêutica versus apixabana em dose terapêutica. (Estratégia de Anticoagulação FREEDOM COVID-19 [FREEDOM COVID]; NCT04512079)
A seguir estão os principais pontos a serem lembrados desta revisão sobre anticoagulação em pacientes com doença por coronavírus 2019 (COVID-19):
1.O COVID-19 levou a uma morbidade e mortalidade sem precedentes, com mais de 200 milhões de casos e 4 milhões de mortes em todo o mundo. Além da síndrome do desconforto respiratório agudo, o COVID-19 está associado à doença tromboembólica.
2.A entrada viral através do endotélio pode causar inflamação e lesão vascular. A ativação de células mononucleares também pode desencadear a liberação de citocinas e a tempestade de citocinas. Coletivamente, eles levam a um estado pró-trombótico para pacientes com COVID-19. Outros mecanismos também podem contribuir, incluindo a ativação do complemento e anticorpos antifosfolípides.
- A coagulopatia por COVID-19 é categorizada por anormalidades laboratoriais, incluindo níveis aumentados de fibrinogênio e dímero D, prolongamento leve do tempo de protrombina ou tempo de tromboplastina parcial ativado e trombocitopenia leve.
4.Pacientes admitidos com COVID-19 que apresentam níveis elevados de dímero D ou troponina estão associados a piores resultados, incluindo mortalidade.
5.A incidência de tromboembolismo venoso em pacientes hospitalizados com COVID-19 foi de 17% em uma meta-análise de 49 estudos. A taxa foi maior em pacientes com doença crítica (27,9%) em comparação com aqueles que não estavam gravemente doentes (7,1%).
6.Clínicos e pesquisadores exploraram o papel da terapia antitrombótica para prevenir o tromboembolismo associado ao COVID-19. Isso inclui o uso de anticoagulação de dose profilática padrão, anticoagulação de dose intermediária e anticoagulação de dose terapêutica administrada para fins profiláticos.
Vários grandes estudos observacionais sugeriram que a enoxaparina em dose profilática estava associada a menores taxas de intubação e morte. No entanto, o papel da anticoagulação profilática de alta dose na prevenção de desfechos ruins não está claro em estudos observacionais.
- Dois grandes ensaios exploraram o uso de anticoagulação fora do ambiente hospitalar para pacientes com COVID-19. O estudo MICHELLE comparou 10 mg de rivaroxabana diariamente por 35 dias após a alta hospitalar com placebo e encontrou uma redução de risco relativo de 67% em seu desfecho primário sem aumento do risco de sangramento.
- Por outro lado, o estudo ACTIV-4B comparou apixabana versus placebo em pacientes ambulatoriais com COVID-19 leve, mas foi encerrado precocemente devido a uma taxa muito baixa de eventos tromboembólicos que não diferiram significativamente entre os braços de tratamento.
9.Vários estudos compararam a anticoagulação de dose intermediária ou de tratamento com a anticoagulação de dose profilática padrão em pacientes hospitalizados com COVID-19. O estudo multiplataforma incluiu 2.219 pacientes hospitalizados sem doença crítica e encontrou um aumento no número de dias sem suporte de órgãos com anticoagulação de dose de tratamento.
10.Em um estudo simultâneo de 1.098 pacientes críticos no estudo multiplataforma, a anticoagulação da dose de tratamento não aumentou o número de dias sem suporte de órgãos em comparação com a profilaxia padrão.
11.No estudo HEP-COVID de 257 pacientes hospitalizados com COVID-19 que necessitaram de suporte de oxigênio e outros fatores de risco, a enoxaparina em dose terapêutica levou a taxas mais baixas de tromboembolismo e morte em comparação com a tromboprofilaxia de dose padrão.
- Da mesma forma, no estudo RAPID de 465 pacientes com COVID-19 moderadamente doentes e dímero D elevado, a dose terapêutica de heparina levou a taxas de morte numericamente (mas não estatisticamente) mais baixas, admissão em unidade de terapia intensiva (UTI) e ventilação mecânica como em comparação com a dose profilática padrão de heparina.
- Os autores estão realizando um ensaio clínico randomizado, prospectivo, multicêntrico e aberto em grande escala de pacientes hospitalizados com COVID-19 que serão randomizados para receber enoxaparina em dose profilática, enoxaparina em dose terapêutica ou apixabana em dose terapêutica. O desfecho primário de eficácia será um composto de mortalidade por todas as causas, necessidade de terapia intensiva, tromboembolismo sistêmico ou acidente vascular cerebral isquêmico em 30 dias.
Palavras-chave: Anticoagulantes, Isquemia Cerebral, COVID-19, Doença Crítica, Citocinas, Endotélio, Enoxaparina, Fibrinogênio, Agentes Fibrinolíticos, Intubação, AVC Isquêmico, Tempo de Tromboplastina Parcial, Tempo de Protrombina, Respiração, Artificial, Fatores de Risco, Rivaroxabana, Prevenção Secundária, AVC , Trombocitopenia, Troponina, Doenças Vasculares, Tromboembolismo Venoso
