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A ocorrência de trombo no ventrículo esquerdo (TVE) é uma complicação séria do infarto agudo do miocárdio (IAM) e de miocardiopatias não isquêmicas.
Sua incidência é muito variável, com tendência a queda após a “era” da terapêutica de reperfusão, a partir dos anos 1980 (de 20 – 40% para 5 – 16%). Também contribuiu o uso mais generalizado da terapêutica anticoagulante e antiplaquetária.
Ocorre mais freqüentemente nos IAM com elevação do segmento ST(IAMCEST) e nos pacientes com fração de ejeção reduzida, localização de parede anterior e principalmente com acinesia apical, neste caso, independente da localização vascular coronária.
Dados epidemiológicos da presença de trombo em portadores de cardiopatias não isquêmicas são escassos. Na miocardiopatia hipertrófica sua ocorrência é maior com a localização médio-ventricular, que está mais associada a formação de aneurisma apical. Também tem sido observado nas seguintes patologias: Cardiomiopatia Takotsubo, Amiloidose, Síndrome Hipereosinofilica e na Doença de Chagas.
Diagnóstico
O Ecotranstorácico (ECOTT) é o método mais comumente utilizado, porém, sua sensibilidade é baixa, aumentando com o uso do ECO de contraste, ou uso de RM cardíaca. O Eco transesofagico (ECO TE), apresenta superioridade para detecção de trombo no AE, porém, é mais limitado para detectar trombo no VE.
A RM apresenta mais acurácia, com sensibilidade de 88% e especificidade de 99% seguido pelo ECOTE, com sensibilidade de 40% e 96% de especificidade. O ECOTT apresenta sensibilidade de 23% e especificidade 96%.
A experiência com a TC é pequena com resultado, semelhante a do ECOTT, porém, pouco utilizada em função da necessidade do uso de contraste iodado e de radiação
METODOS DIAGNÓSTICOS IMAGEM
| Sensibilidade % | Especificidade% | |
| ECO TT | 23 – 33% | 96% |
| ECO TE | 40% | 96% |
| ECO Contraste | 64% | 92% |
| RM Cardíaca | 88% | 99% |
| Tomografia | Não definida | Não definida |
Apesar do aperfeiçoamento das técnicas de imagem, cerca de 1/3 dos trombos do VE detectados pela ressonância magnética (RM) não são vistos pelas outras formas de imagem, sendo considerada, portanto, a técnica de imagem ”Gold Standard”, para definir a presença, tamanho e localização do trombo. A ecocardiografia é aplicada como estratificação para selecionar aqueles pacientes que requerem a RM.
O risco de embolização é maior nos primeiros 3 meses após o IAM, sendo maior nas 2 primeiras semanas. Tem sido reportada uma ocorrência anual de 3,7% de AVC, AIT e Tromboembolismo periférico, 4x maior em relação aos casos sem trombo.
A Mobilidade e protusão do trombo são os principais fatores de risco para a embolização, e os trombos laminados e calcificados são imóveis, mais freqüentemente crônicos e menor risco embólico, embora sem risco zero.
A cardioversão elétrica da Fibrilação Atrial, em pacientes portadores de trombo crônico de VE, tem sido demonstrada ser segura.
Tratamento
Recomendações das diretrizes Européias e Norte-Americanas;
* (Classe IIa, nível C) Em caso de Trombo no VE é recomendado tratamento com Varfarin por 3 a 6 meses, com duração individualizada, considerando o risco hemorrágico.
* (Classe IIa, nível C) Repetir método de imagem após o período de tratamento para avaliar resolução do trombo.
* (Classe I, nível C) Pacientes com AVCI ou AIT na fase aguda do IAM complicado por Trombo no VE, a anticoagulação com Varfarin é indicada por 3 meses.
* (Classe IIb, nível C) Pacientes com IAM anterior e acinesia apical, e baixo risco hermorrágico pode ser considerada anticoagulação por 3 meses com Varfarin.
*Na ocorrência de trombo após resolução deve ser considerada manutenção da anticoagulação.
Anticoagulantes orais diretos (DOACs)
Na presença de Fibrilação atrial o uso de anticoagulantes está bem definido para prevenir a formação de trombos no apêndice atrial esquerdo, além de promover a dissolução de eventual trombo presente. Na presença de Trombo no VE a anticoagulação tem o objetivo de dissolução do trombo.
Os DOACs são alternativas atraentes ao Varfarin pela sua eficácia potencial e segurança, embora não haja estudo randomizado que comprove seus efeitos na presença de trombo no VE.
Muitos estudos de casos reportados, tem demonstrado eficácia equivalente a do Varfarin, com Apixabana, Rivaroxabana, porém ainda não recomendada como primeira opção nas diretrizes atuais.
Referências:
– J Am CollCardiol 2020; 75:(1676-85)
– European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy (2021) 7, 158-167.
– AnnTranslmed 2021; 9 (6): 520.
