Dr. Walter Rabelo
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1. Até dois em cada três pacientes com CMH apresentam uma variante patogênica nos genes que codificam a cadeia pesada da miosina cardíaca (MYH7). Consequentemente, foram desenvolvidos dois inibidores da miosina cardíaca – Mavacamten e Aficamten – que modificam a mecanoquímica da miosina e reduzem a geração de força do sarcômero, a hipercontratilidade miocárdica e a obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) de maneira dose-dependente.
2. Comparado com o Mavacamten, o Aficamten tem uma meia-vida mais curta, permitindo titulações de dose e eliminação do medicamento mais rápidas, portanto, tem uma janela terapêutica mais ampla. Além disso, ao contrário do Mavacamten, o Aficamten não apresenta interações medicamentosas significativas.
3. Num ensaio randomizado (EXPLORER-HCM), o Mavacamten demonstrou ser superior ao placebo na melhoria da classe funcional da NYHA e no consumo máximo de oxigênio na CMH, com redução da obstrução e dos biomarcadores cardíacos. Os benefícios foram sustentados por 84 semanas.
4. Num outro ensaio aleatorizado (VALOR-HCM) com doentes com CMH o e sintomas de classe III-IV da NYHA, Mavacamten reduziu a proporção de doentes que necessitaram de miectomia em comparação com placebo (diferença absoluta, 59%), sustentada até 32 semanas.
5. Da mesma forma, num ensaio de fase 2 com Aficamten, houve uma redução significativa e dependente da dose no gradiente de VSVE em repouso e pós-Valsalva observada logo em duas semanas, com melhoria na classe NYHA e nos níveis de péptido natriurético. Um ensaio de fase 3 com Aficamten está em andamento.
6. Como todos os ensaios com inibidores da miosina cardíaca incluíram altas taxas basais de uso de betabloqueadores ou bloqueadores dos canais de cálcio, tanto os betabloqueadores quanto os bloqueadores dos canais de cálcio não-dihidropiridínicos permanecem como tratamento de primeira linha para CMH obstrutiva. Em pacientes com sintomas refratários a esses agentes, inibidores de miosina cardíaca podem ser considerados juntamente com terapia de redução septal ou disopiramida.
7. Um breve ensaio com inibidores de miosina cardíaca pode ajudar a delinear se os sintomas são secundários à CMH ou a outras condições comórbidas com sintomas semelhantes, uma vez que os ensaios clínicos mostram que estes agentes demonstram um efeito dentro de quatro a seis semanas.
8. Os inibidores da miosina cardíaca também podem ser usados em pacientes com sintomas persistentes após terapia de redução septal.
9. Em ensaios clínicos, quase 6% dos participantes necessitaram de descontinuação do Mavacamten devido à redução reversível da fração de ejeção do VE para <50%. Portanto, o Mavacamten foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA com uma advertência de caixa preta sobre o risco associado de IC com disfunção sistólica.
10. Atualmente, o monitoramento da segurança de medicamentos está disponível apenas por meio de um programa de vigilância exigido pela FDA, necessitando de monitoramento frequente por meio de ecocardiografia.
11. Nos ensaios, um em cada três a um em cada quatro pacientes com CMHo não respondeu aos inibidores da miosina cardíaca. Esses pacientes provavelmente têm um fenótipo mais avançado ou pode haver outros fatores que influenciam os sintomas, como anormalidades valvulares ou subvalvares ou comorbidades não cardíacas.
12. O efeito dos inibidores da miosina cardíaca em pacientes jovens (<18 anos) com CMHo não foi estudado. Um ensaio de fase 2 com Mavacamten na CMH não obstrutiva mostrou uma redução nos biomarcadores e um ensaio de fase 3 está em andamento. O Mavacamten comercial custa atualmente US$ 89.500 por ano nos EUA. Assim, atualmente, a terapia de redução septal é mais econômica do que os inibidores de miosina cardíaca.
From a state-of-the-art review by Ostrominski, et al., published in JACC: Heart Failure looking at cardiac myosin inhibitors for the management of obstructive hypertrophic cardiomyopathy (oHCM).
