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Introdução
FA e flutter ocorrência frequente.
Prolonga hospitalização.
Piora prognóstico longo prazo.
Patogênese
Pode ocorrer no pós operatório precoce ou tardio. Combinação de fatores perioperatórios:
1 – Alterações degenerativas atriais pré-existentes no miocárdio atrial.
2 – Anormalidades de parâmetros eletrofisiológicos no perioperatório: dispersão refratariedade atrial, aumento fase 3 despolarização, aumento automaticidade, aumento condução interatrial.
Fatores de risco pré-operatórios
- Idade avançada.
- História prévia FA.
- Doença valvar mitral – estenose.
- Aumento do átrio E.
- Cardiomegalia.
- Cirurgia cardíaca prévia.
- DPOC
- Elevação de glicohemoglobina
- Baixo condicionamento físico.
- Raça caucasiana.
- Obesidade.
- Ausência B-bloq ou IECA pré op. ou suspensão de tratamento.
- Estenose coronária direita severa.
- Concentração elevada de BNP.
- Alcoolismo.
Fatores de risco perioperatórios
- Pericardite.
- Injúria cirúrgica atrial.
- Aumento agudo do átrio – pressão ou volume.
- Isquemia atrial.
- By pass demorado.
- Tempo longo de clampeamento.
- Estado hiperadrenérgico.
- Complicações pulmonares
- Hipoxemia.
- Hipocalemia / hipomagnesemia.
- Stress oxidativo.
Incidência e curso evolutivo
15-40% pós CRVM
37-50% pós cirurgia valvular
60% pós CRVM + cirurgia valvular
- Maioria dos primeiros episódios ocorre pelo segundo dia após a cirurgia.
- Maioria das recorrências ocorre no terceiro dia após a cirurgia.
- 43% dos pacientes apresentam mais que um episódio.
Incidência e curso evolutivo
- Maioria dos pacientes com FA pós operatória sem HP de arritmias atriais prévias, a fibrilação atrial é autolimitada!
15-30% convertem em 2 horas.
80% convertem em 24 horas.
90% estão em rsr 6-8 semanas após cirurgia cardíaca.
Manifestações clínicas
- Assintomáticos
- Sintomáticos (Estabilidade e Instabilidade)
Eventos adversos após FA de pós operatório
Aumento do tempo de internação
Aumento do tempo de internação de um a seis dias.
Acidente cérebro vascular / embolia sistêmica
- Excel trial -> preditor independente em 3 anos (6,6% x 2,4%)
Morte
Aumento da mortalidade intrahospitalar (7,4% x 3,4%) e longo prazo (26% x 13%).
Prevenção da fibrilação atrial
B-bloqueadores:
- A mais estudada e utilizada terapia para prevenção.
- Baixo custo, facilidade de uso.
- Resultados favoráveis em meta-análise de trials randomizados.
- Iniciar pelo menos há 48 horas para dar tempo de titulação de doses.
- Caso início seja < 48 horas iniciar com doses pequenas ou iniciar logo após pós operatório.
Prevenção da fibrilação atrial
Sotalol : Pode ser efetivo usado 24-48 horas antes. Risco Torsades.
Amiodarona : Reduz a incidência de FA em 40-50%, associada com mais efeitos adversos cardiológicos, equivalência de resultados com metoprolol. Iniciar 7 dias antes da cirurgia.
Marcapasso atrial: Nem todos trials tem mostrado resultados positivos.
Terapias possivelmente efetivas ou inefetivas: antagonistas cálcio, magnésio, IECA, estatinas, N-acetilcisteína, colchicina, corticóides
Abordagem da fibrilação atrial em pós operatório cirurgia cardíaca
Este tipo de FA representa a mesma arritmia daquela que ocorre fora do contexto da cirurgia cardíaca? Ela apresenta uma história natural em termos de eventos adversos semelhantes à outra?
Abordagem da FA em po cirurgia cardíaca: geral
1- Correção da hipoxemia.
2-Correção das anormalidades eletrolíticas.
3-Correção das instabilidades hemodinâmicas.
4-Controle da dor de pós operatório.
5-Retirada de agentes estimuladores: inotrópicos, b2 agonistas. Somente subsequentemente: controle de ritmo x controle de frequência + anticoagulação?
Abordagem da FA em po cirurgia cardíaca
Controle de frequência
- Devido natureza transitória, é uma medida relativamente segura e efetiva.
- Melhor realizada com b-bloqueadores.
- Decisão do alvo da Fc é individualizada mas manter sempre abaixo de 110bpm.
- Digoxina e antagonistas de cálcio não diidroperidínicos podem controlar a fc, porém são menos efetivos que os b-bloqueadores.
- A amiodarona pode ser usada em específicas situações para controle da FC.
Abordagem da FA em po cirurgia cardíaca
Controle do ritmo
- A restauração do ritmo nas FAs de pós operatório bem toleradas pode não ser necessário, mas ocasionalmente benéfico.
- Indicado em pacientes sintomáticos, naqueles em que o controle de FC é difícil ou nos instáveis.
- A eficácia dos antiarrítmicos para reversão deste tipo de FA é similar à outra não relacionada à cirurgia.
- A CVE apresenta sucesso em 95% dos casos.
- A escolha do tipo de conversão é dependente da prática local e condições clínicas do paciente.
Abordagem da FA em po cirurgia cardíaca
Controle da FC x do ritmo
- Consistem de estratégias comparáveis.
- A escolha depende preferência médica e do paciente.
- A vantagem do controle da Fc refere a ausência dos efeitos colaterais de drogas antiarrítmicas.
- A desvantagem do controle da Fc consiste em menor resolução da FA, maior necessidade do uso de anticoagulantes na alta.
Abordagem da FA em po cirurgia cardíaca
Anticoagulação – geral
- Uma redução de eventos com a terapia anticoagulante na FA de pós operatório nunca fora bem estudada.
- Como outros fatores outros além da FA contribuem com o AVC, não é claro se a anticoagulação mais agressiva irá reduzir esta incidência.
- Em adição, o risco de sangramento com o uso de anticoagulante dentro das 48 horas existe, levando ao impacto geral de benefício, menos certo.
- A duração “ótima” da anticoagulação após a alta é desconhecida.
- Não iniciar os novos anticoagulantes orais no período precoce de pós op.
Abordagem da FA em po cirurgia cardíaca
Anticoagulação – sugestão UpToDate 2019
- Pacientes com múltiplos epsódios de FA pós.op. ou um episódio duração maior que 24-48 horas => iniciar anticoagulação.
- Continuar com anticoagulação por 4 semanas após retorno ao ritmo sinusal.
- Anticoagulação de longo prazo: pacientes que permanecem FA, tem paroxismos de FA, ou possuem um CHA2DS2-Vasc Score elevado.
- Anticoagulação por pelo menos 3 meses: pacientes que submeteram-se a um procedimento Cox-Maze mesmo sem arritmias atriais de pós operatório.
Abordagem da FA em po cirurgia cardíaca
J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:e153-93 Nature reviews | Cardiology Recomendações – Dante Pazzanese 2019
- Pacientes instáveis: cardioversão elétrica. Após iniciar dose manutenção amiodarona.
- Pacientes estáveis: amiodarona 150ml ev em 100ml SF em 30 minutos. Se após 15 minutos do término infusão ainda em FA, repetir o bolus. Após esta se o ritmo for sinusal, manter em BI 24h (<60kg 900mg em 250ml ; >60kg 1200mg em 250ml). A seguir passar para dose vo 200 tid 14 dias, 200 bid mais 14 dias e somente depois 200mg dia. Se o paciente persiste em FA após segunda dose de ataque, inicia-se o jejum e infusão contínua. Se em 12h não reverter – CVE.
- Se manutenção da arritmia por mais de 48 horas, suspende o fármaco que visa modificar o ritmo (amiodarona), introduz droga controladora de fc e inicia-se anticoagulação (enoxaparina 1mg/kg 12/12h) e só se faz nova tentativa de cve após 24h de anticoagulação ou após ETE.
Sumário e recomendações – UpToDate 2019
- 1. Fibrilação atrial frequente em pós op. cardíaco.
- 2- Ocorrência maior por volta segundo-terceiro dias.
- 3-B-bloqueadores reduzem risco de FA pós op. e é a recomendação para o controle de Fc.
- 4- Para pacientes estáveis manter controle de FC <100bpm.
- 5-Para estes pacientes estáveis sugere-se não proceder à cardioversão dentro das 24h de ocorrência da FA, podendo ser necessária a CVE nos instáveis dentro deste período.
- 6-Para paciente com múltiplos episódios de FA ou duração maior que 24-48h recomenda-se anticoagulação. Mantê-la pelo menos 4 semanas e posterior a avaliação de manutenção ou retirada.
