Dr. Walter Rabelo
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A seguir estão os pontos-chave a serem lembrados de um documento que compara as diretrizes americanas (ACC/AHA) e européias (ESC/EACTS) para o tratamento de doenças cardíacas valvares:
1. Este artigo de revisão, preparado em nome do Consórcio EuroValve, destaca as principais diferenças entre 2020 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) e 2021 European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery (ESC/EACTS) Diretrizes para doença cardíaca valvular. A maioria das discrepâncias ocorre em áreas com dados insuficientes ou conflitantes. Os autores enfatizam a necessidade de estudos randomizados controlados contínuos e atualizações oportunas das diretrizes (a cada 5-6 anos) com base em evidências em rápida evolução.
2. Estenose aórtica grave (EA): As diretrizes ACC/AHA e ESC/EACTS concordam em grande parte nas definições de EA grave e no momento da intervenção para substituição da válvula aórtica (AVR). No entanto, os pontos de corte da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (LVEF) para intervenção em pacientes assintomáticos com EA grave variam em algum grau. Ambas as diretrizes afirmam que LVEF <50% é uma indicação de Classe I para AVR. As diretrizes da ESC/EACTS afirmam que a FEVE <55% é uma indicação de Classe IIa para AVR, enquanto as diretrizes da ACC/AHA afirmam que a FEVE <60% com diminuição longitudinal da FEVE em 3 estudos de imagem seriados é uma indicação de Classe IIb.
3. Implante da Valva Aórtica por Toracotomia (SAVR) versus implante de válvula aórtica transcateter (TAVI) para EA grave:
As diretrizes ACC/AHA recomendam SAVR em pacientes <65 anos de idade e TAVI naqueles >80 anos de idade.(se a via de acesso femoral for viável) e tomada de decisão compartilhada para pacientes de 65 a 80 anos de idade.
As diretrizes ESC/EACTS recomendam SAVR para pacientes <75 anos de idade com risco previsto de mortalidade da Society of Thoracic Surgeons (STS-PROM)/EuroScore <4, e TAVI para aqueles >75 anos de idade ou com STS-PROM/EuroScore > 8 .
4. Regurgitação aórtica crônica grave (RA): Ambas as diretrizes incluem uma recomendação de Classe I para intervenção em RA sintomática grave.
Para pacientes assintomáticos, as diretrizes ACC/AHA incluem uma indicação de Classe I para AVR em pacientes com FEVE ≤55%, enquanto esta é uma indicação de Classe IIb nas diretrizes ESC/EACTS; ambas as diretrizes afirmam que FEVE ≤50% é uma indicação de Classe I para AVR. Ambas as diretrizes recomendam a cirurgia para pacientes assintomáticos com IA grave e diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (DSVE) >50 mm ou >25 mm/m2 (diretrizes ACC/AHA, Classe I; diretrizes ESC/EACTS, Classe IIa). As diretrizes do ACC/AHA afirmam que o TAVI não é recomendado (Classe III) em pacientes com RA isolada de baixo risco cirúrgico.
5. Regurgitação mitral primária crônica grave (RM):
Ambos os conjuntos de diretrizes incluem recomendações de Classe I para cirurgia para pacientes sintomáticos e para pacientes com FEVE <60% e/ou DESVE ≥40 mm. O reparo da válvula mitral é geralmente preferível à substituição da válvula mitral. Ambos os documentos afirmam que o reparo transcateter ponta a ponta da valva mitral (TEER) deve ser considerado para pacientes sintomáticos com RM primária somente se a anatomia for favorável e se o risco cirúrgico for alto ou proibitivo (diretrizes ACC/AHA, Classe IIa; ESC /Diretrizes EACTS, Classe IIb).
6. Regurgitação mitral secundária (SMR):
Ambos os conjuntos de diretrizes enfatizam a importância da terapia médica dirigida por diretrizes e do gerenciamento da equipe cardíaca nessa situação. Notavelmente, as diretrizes ACC/AHA não incluem recomendações de Classe I para intervenção cirúrgica ou de procedimento.
As diretrizes da ESC/EACTS incluem uma recomendação de Classe I para intervenção cirúrgica para SMR grave em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (CABG) ou outra cirurgia cardíaca; esta é uma recomendação de Classe IIa nas diretrizes ACC/AHA.
As recomendações para TEER em SMR sintomática grave diferem consideravelmente. As diretrizes do ACC/AHA enfatizam a anatomia favorável com base no estudo COAPT (recomendação de Classe IIa para pacientes com FEVE 20-50%, DVE ≤70 mm e pressão sistólica da artéria pulmonar ≤70 mm Hg).
As diretrizes da ESC/EACTS adotam uma abordagem mais geral e recomendam considerar a TEER em pacientes que não são elegíveis para cirurgia e que provavelmente responderão ao tratamento, levando em consideração os dados dos estudos COAPT e MITRA-FR (recomendação de Classe IIa).
As diretrizes da ESC/EACTS também sugerem a TEER como uma opção para pacientes com insuficiência cardíaca avançada, desde que o dispositivo de assistência ventricular esquerda e o transplante cardíaco também tenham sido considerados (recomendação Classe IIb), embora afirmem que a intervenção valvular geralmente não é uma opção para pacientes com FEVE <15%.
7. A regurgitação ricúspide (RT):
Ambos os documentos incluem uma recomendação de Classe I para cirurgia da válvula tricúspide no momento da cirurgia da válvula do lado esquerdo em pacientes com RT grave. Esta é a única recomendação de Classe I para intervenção cirúrgica para RT nas diretrizes ACC/AHA.
As diretrizes da ESC/EACTS incluem uma recomendação de Classe I para cirurgia em pacientes sintomáticos com RT primária grave, desde que não haja disfunção ventricular direita grave.
As diretrizes do ACC/AHA incluem uma recomendação Classe IIa para cirurgia para RT primária grave em pacientes com insuficiência cardíaca direita. As diretrizes ACC/AHA não abordam especificamente o reparo transcateter da válvula tricúspide, enquanto as diretrizes ESC/EACTS fornecem uma recomendação Classe IIb para considerar o reparo transcateter em pacientes inoperáveis em centros de válvulas cardíacas com experiência dedicada.
8. Válvulas protéticas:
Ambos os conjuntos de diretrizes enfatizam a importância da tomada de decisão compartilhada para a seleção da válvula, bem como o acompanhamento vitalício após a cirurgia.
As diretrizes ESC/EACTS recomendam a consideração de próteses mecânicas para a posição aórtica em pacientes <60 anos de idade, enquanto as diretrizes ACC/AHA recomendam próteses mecânicas aórticas para pacientes <50 anos de idade e AVR mecânica ou bioprotética em pacientes de 50 a 65 anos anos, com base na tomada de decisão compartilhada e em fatores individuais do paciente (todas as recomendações de Classe IIa).
Para a posição mitral, ambos os conjuntos de diretrizes recomendam considerar próteses mecânicas em pacientes <65 anos de idade (recomendação Classe IIa).
Palavras-chave: Insuficiência da Valva Aórtica, Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos, Bypass da Artéria Coronária, Diagnóstico por Imagem, Insuficiência Cardíaca, Doenças da Valva Cardíaca, Prótese da Valva Cardíaca, Insuficiência da Valva Mitral, Volume Sistêmico, Substituição Transcateter da Valva Aórtica, Função Ventricular, TAVI
J Am Coll Cardiol. 2023 Aug, 82 (8) 721–734
