The Rise and Fall and Rise of Renal Denervation
Editorial Comment Deepakl L. Bhatt J Am Coll Cardiol. 2022 Nov, 80 (20) 1881–1883 Original Investigation: Cardiovascular Risk Reduction After Renal Denervation According to Time in Therapeutic Systolic Blood Pressure Range
Todos os avanços científicos significativos envolvem uma evolução na compreensão que normalmente resulta de passos para frente, para trás e para frente novamente. O aumento inicial da denervação renal despertou entusiasmo nos campos da hipertensão e da cardiologia intervencionista. Dados de estudos não controlados demonstraram grandes reduções na pressão arterial.
Ensaios randomizados controlados por simulação tornaram-se o padrão após os dados de 6 meses do SYMPLICITY HTN-3 (Desenervação Renal em Pacientes com Hipertensão Não Controlada) demonstraram segurança da denervação da artéria renal por radiofrequência, mas não eficácia significativa no estudo geral, apesar de alguns achados atraentes em subgrupos e endpoints secundários.
Essa redefinição necessária do campo resultou em vários ensaios controlados por simulação que atingiram seu endpoint primário para redução da pressão arterial, tanto com cateteres de radiofrequência quanto de ultrassom mesmo no acompanhamento de longo prazo.
Dados atualizados do SYMPLICITY HTN-3 sugeriram que a denervação renal produziu uma redução sustentada de longo prazo na pressão arterial sistólica e diastólica sem complicações tardias do procedimento. No entanto, uma questão persistente tem sido se o reduções na pressão arterial de denervação renal reduziriam eventos cardiovasculares.
Nesta edição do Journal of the American College of Cardiology, Mahfoud descrevem o efeito da denervação da artéria renal no tempo na faixa terapêutica (TTR) para pressão arterial sistólica em pacientes com hipertensão não controlada no Registro Global SYMPLICITY. TTR é uma maneira inteligente e estatisticamente sofisticada de avaliar o impacto da terapia anti-hipertensiva. Essencialmente, é a porcentagem de tempo que os pacientes passam dentro de uma determinada faixa de pressão arterial (nesta análise, ≤140 mm Hg para pressão arterial sistólica de consultório e ≤130 mm Hg para pressão arterial sistólica ambulatorial).
Os pacientes inscritos receberam, em média, prescrições de aproximadamente 5 medicamentos anti-hipertensivos, e ainda assim sua pressão arterial sistólica basal no consultório era de 166 mm Hg – um grupo desafiador de pacientes na prática clínica diária que são conhecidos por terem taxas muito altas de eventos cardiovasculares. Mahfoud constatou que a pressão arterial sistólica no consultório aos 36 meses foi menor em 17 mm Hg e a pressão arterial sistólica ambulatorial foi menor em 9 mm Hg. TTR até 6 meses foi de 31%.
Cada aumento de 10% no TTR ao longo de 6 meses foi associado a uma taxa subseqüente 15% menor de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE), incluindo taxas mais baixas associadas de morte cardiovascular, infarto do miocárdio e, particularmente, AVC até 3 anos. Mesmo a taxa de morte por todas as causas foi menor.
Essas associações eram improváveis como resultado da intensificação do regime anti-hipertensivo porque o número de medicamentos permaneceu praticamente inalterado ao longo de 3 anos. Embora não tenham sido realizados testes de sangue e urina para avaliar a adesão, dado o grande número de medicamentos que os pacientes estavam tomando para a hipertensão neste registro, adicionar mais medicamentos teria sido impraticável para a maioria dos pacientes.
Não houve associação significativa entre TTR e hospitalização por insuficiência cardíaca, fibrilação atrial ou emergência hipertensiva. Idealmente, um grande estudo randomizado seria realizado para confirmar que as reduções da pressão arterial observadas com a denervação renal em estudos controlados por simulação e neste registro se traduzem em reduções nos resultados clínicos, como acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, fibrilação atrial e morte cardiovascular. No entanto, tal estudo randomizado seria grande, de longo prazo, logisticamente complicado e caro.
Mesmo que fosse um estudo controlado por simulação, os pacientes seriam capazes de medir suas próprias pressões sanguíneas em casa, portanto, poderia haver diferenças nos tratamentos que se desenvolveriam ao longo do tempo em resposta às pressões sanguíneas medidas em qualquer um dos braços de tal estudo, com escalonamento ou desescalonamento da terapia potencialmente confundindo os resultados.
Além disso, permanece incerto quem tem os recursos para conduzir tal ensaio adequadamente e tem um incentivo para fazê-lo. Os reguladores certamente poderiam exigir um teste de resultado cardiovascular adequado como condição de aprovação. Se isso acontecesse, provavelmente as empresas envolvidas no desenvolvimento de cateteres de denervação renal cessariam qualquer outra tentativa de levar essa tecnologia adiante. Assim, pelo menos por enquanto, esses dados de Mahfoud e cols. são a melhor evidência que temos de que as reduções da pressão arterial decorrentes da denervação renal estão associadas a reduções de MACE.
Sabemos por outros estudos, como a polipílula para prevenção secundária, que uma melhor adesão melhora os resultados cardiovasculares.A denervação renal fornece uma terapia que se iguala a uma pílula de pressão arterial, mas com o máximo em adesão. Isso se reflete no TTR, e a correlação com melhores desfechos cardiovasculares observada por Mahfoud e cols parece lógica. Além disso, os dados do SYMPLICITY HTN-3 mostraram melhora no TTR em relação ao controle e, adicionalmente, demonstraram que há uma provável durabilidade a longo prazo do efeito da denervação renal por vários anos, sem evidência de atenuação da redução da pressão arterial.
Se houver o declínio contínuo da pressão arterial após a desnervação renal é resultado de mudanças fundamentais na biologia subjacente da hipertensão e necessitará de mais elucidação. Essa falta de atenuação da resposta da pressão arterial e até mesmo a sugestão de um efeito crescente da denervação renal ao longo do tempo também foi observada na presente análise de Mahfoud et al.
A carga cumulativa da pressão arterial sistólica, que considera não apenas a duração, mas também a magnitude da redução da pressão arterial, também prediz MACE e pode fornecer ainda mais informações sobre os benefícios a longo prazo da denervação renal. Os médicos precisam ser imparciais no tratamento de pacientes com hipertensão mal controlada.
Tomar 5 medicamentos anti-hipertensivos diferentes todos os dias, alguns envolvendo doses múltiplas por dia, e fazê-lo de forma confiável 365 dias por ano é uma tarefa assustadora. Isso seria adicionado a quaisquer medicamentos que esses pacientes provavelmente estejam tomando para outras comorbidades cardiovasculares ou condições não cardiovasculares. É claro que, como médicos, devemos encorajar e facilitar a modificação do estilo de vida e a adesão a terapias médicas anti-hipertensivas amplamente genéricas.
Nova terapia medicamentosa para hipertensão não controlada ou resistente é uma área ativa de investigação, como com os inibidores da aldosterona sintase. (A inibição da aldosterona sintase (CYP11B2), a enzima responsável pelos passos finais na biossíntese da aldosterona), poderá ser uma alternativa terapêutica. )No entanto, a realidade na prática clínica é que existem pacientes que, apesar dos melhores esforços, têm pressão arterial mal controlada e, portanto, correm risco de acidente vascular cerebral e outras sequelas cardiovasculares de controle subótimo da pressão arterial sistólica e diastólica.Se aprovada, a denervação renal pode ser uma opção razoável para esses pacientes.
A inovação no design e na técnica do cateter provavelmente aumentará ainda mais os resultados da denervação renal no futuro. A denervação da artéria renal baseada em cateter pode ser um complemento útil para o cuidado desses pacientes que estão recebendo modificação do estilo de vida e terapia médica com tolerância máxima.
Para esses pacientes, mesmo uma redução modesta e duradoura da pressão arterial pode se traduzir em uma melhora significativa em sua trajetória clínica, levando novamente ao aumento da denervação renal.
