Journal of the American College of Cardiology
Volume 74, Issue 8, August 2019
Josep Rodés-Cabau, Kenneth A. Ellenbogen, Andrew D. Krahn, Azeem Latib, Michael Mack, Suneet Mittal, Guillem Muntané-Carol, Tamim M. Nazif, Lars Sondergaard, Marina Urena, Stephan Windecker and François Philippon
Apesar das grandes melhorias nas complicações do implante de válvula aórtica transcateter (TAVR) nos últimos anos, a ocorrência de distúrbios da condução não diminuiu sobre o tempo e remanesce a complicação mais frequente do procedimento.
Além disso, tem havido uma importante falta de consenso sobre a gestão dessas complicações, o que tem realmente traduzido em um alto grau de incerteza quanto ao tratamento mais adequado de uma grande proporção desses pacientes, juntamente com grandes diferenças entre centros e estudos em taxas de marca passo pós-TAVR.
Há, portanto, uma necessidade urgente de uma estratégia uniforme em relação à gestão de distúrbios de condução após TAVR. O presente documento científico do painel de consenso foi formulado por um grupo multidisciplinar de cardiologistas intervencionistas, eletrofisiologistas e cirurgiões cardíacos como uma tentativa inicial de fornecer um guia para o manejo dos distúrbios da condução após a TAVR com base nos melhores dados disponíveis e experiência em grupo.
Seguem-se os pontos-chave a serem lembrados na opinião do Painel de Especialistas Científicos da JACC sobre o manejo dos distúrbios de condução associados à substituição valvular aórtica transcateter (TAVR):
1. A ocorrência de bloqueio atrioventricular de alto grau ou bloqueio AV total que requer implante de marca-passo definitivo (MPD) e bloqueio do ramo esquerdo (BRE) continua a ser a complicação mais frequente do procedimento TAVR. No entanto, há uma falta de consenso sobre o manejo dos distúrbios de condução e existem diferenças significativas entre os centros nas taxas de implante de MPD pós-TAVR.
2. Múltiplos estudos observacionais estão atualmente avaliando a utilidade do estudo eletrofisiológico (EEF) e a monitoração eletrocardiográfica contínua (Holter) pós-TAVR, particularmente com foco naqueles pacientes com BRE pós TAVR. Em um estudo, quase um terço dos pacientes que necessitaram de MPD pós-TAVR exibiu episódios de bloqueio atrioventricular de alto grau, bloqueio cardíaco completo ou bradicardia grave no monitoramento contínuo de ECG de 24 horas pré-TAVR.
3. A pré-dilatação da válvula antes do implante da válvula cardíaca transcateter pode estar associada a um risco aumentado de distúrbios de condução. A profundidade de implantação da válvula, o maior grau de superdimensionamento da válvula ou o uso de válvulas maiores também parecem ser um importante fator de risco para distúrbios de condução pós-TAVR.
4. Os autores fornecem as seguintes sugestões para o manejo dos pacientes de acordo com as mudanças no ECG após o implante de prótese:
GRUPO 1: Pacientes sem bloqueio completo do ramo direito (BCRD) pre-existente pré-procedimento e sem alterações no ECG após TAVR. Nesse cenário, o marcapasso temporário deve ser removido no final do procedimento e o paciente deve estar em telemetria durante a noite.
GRUPO 2: Pacientes com bloqueio completo do ramo direito (BCRD) pré-existente. Este é um grupo de maior risco de bloqueio atrioventricular de alto grau ou BAVT e a necessidade de MPD após TAVR. O maior risco é durante o procedimento e os 2-3 dias iniciais após o procedimento. O fio de estimulação temporário é recomendado durante a noite em todos os pacientes com BRD pré-existente.
GRUPO 3: Pacientes com distúrbios de condução preexistentes (QRS ≥120 ms, bloqueio atrioventricular de primeiro grau) que desenvolvem aumento persistente da duração do PR ou QRS ≥20 ms. Esses pacientes devem ter fio de marcapasso temporário durante a noite. Se houver regressão das alterações do ECG , QRS ≤150 ms e PR ≤240 ms, o paciente deve ser monitorado por outro dia antes da alta. Se houver aumento adicional ≥ 20 ms PR ou QRS, ou QRS> 150 ms, ou PR> 240 ms, um estudo eletrofisiológico (EEF) invasivo deve ser considerado para orientar a decisão sobre o MPD.
GRUPO 4: Pacientes com BRE: Se o BCRE persistir após o procedimento, mas não houver progressão da duração do QRS ou PR, o fio de estimulação temporário pode ser descontinuado. Se houver uma mudança na duração do PR e / ou do QRS, o clínico deve considerar o EEF, o monitoramento ambulatorial do ECG na alta hospitalar ou um MPD. Da mesma forma, para pacientes com BRE e QRS> 150 ms ou PR > 240 ms, o clínico deve considerar o EEF, o monitoramento ambulatorial do ECG na alta hospitalar ou um MPD. Em pacientes com BCRE, QRS ≤150 ms e PR ≤240 ms, o monitoramento ambulatorial do ECG deve ser considerado.
GRUPO 5: Pacientes com bloqueio atrioventricular transitório ou persistente de alto grau durante o procedimento devem ter um fio de marca-passo temporário durante a noite e, se a anormalidade persistir, deve ser implantado o MPD.
5. Para todos os pacientes pós-TAVR, um ECG de 12 derivações é recomendado no acompanhamento de 1 a 12 meses e anualmente a partir de então. Pacientes com baixa fração de ejeção do ventrículo esquerdo e BCRE pós-TAVR podem ser avaliados no acompanhamento de 3 a 6 meses (com ECG e ecocardiograma) para determinar uma possível indicação de terapia de ressincronização e / ou terapia cardioversor-desfibrilador implantável
6. O papel do EEF e dos monitores de eventos na avaliação de risco de arritmias com risco de vida e morte súbita pós-TAVR em pacientes com distúrbios de condução é assunto de investigações em andamento.
Palavras Chave: Arritmias Cardíacas, Bloqueio Atrioventricular, Bradicardia, Bloqueio de Ramo, Morte Súbita, Desfibriladores Implantáveis, Ecocardiografia, Eletrocardiografia, Holter, etrofisiologia, Valvas Cardíacas, Marcapasso, Artificial, Fatores de Risco, Telemetria, substituição da válvula aórtica transcateter
