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Cerca de 1/3 a 2/3 das mulheres com angina do peito submetidas a coronariografia com suspeita de doença cardíaca isquêmica não apresentam obstrução nas artérias coronárias, definida como estenose menor de 50%.
Esta condição clínica caracterizada por sinais e sintomas de isquemia é denominada “Isquemia de artérias coronárias não obstrutivas”.(INOCA). Esta situação clínica tem apresentado maior reconhecimento, em função da expansão dos métodos diagnósticos.
Aproximadamente 50% dos pacientes com INOCA apresentam comportamento vasomotor anormal da microvasculatura coronária. Denominada DISFUNÇÃO CORONÁRIA MICROVASCULAR (DCM).
Embora pacientes com INOCA, no passado eram considerados de baixo risco clínico e com bom prognóstico estudos mais recentes indicam ocorrência de maior incidência de eventos cardiovasculares incluindo Síndrome Coronariana Aguda, AVC, Insuficiência cardíaca e morte, em comparação com a população normal, em uma proporção de 2,5x em acompanhamento de 5 a 10 anos.
| SEGUIMENTO 10ANOS – MULHERES | ||
| COM INOCA | SEM INOCA | |
| Mortalidade geral 17% (1,7%/ano) | 10% (1%/ano) | |
| Mortalidade cardíaca 11% (1,1%/ano) | 6%(0,6%/ano) | |
Alem da maior ocorrência de eventos adversos a persistência dos sintomas anginosos afetam muito a qualidade de vida, com limitação física, exames repetidos e desnecessários.
A microcirculação: consiste de vasos pequenos incluindo os pré-arteríolas |(diâmetro 100-500) e arteríolas intra-cardíacas (<100), que são reguladas por diversos mecanismos com função de modularem o fluxo cardíaco:
- Arteríolas maiores, proximais, usam mecanismos vasodilatadores endotélio-dependente, que respondem com vaso dilatação na ocorrência de um aumento do fluxo coronário e com vasoconstricção na presença de uma diminuição do fluxo.
- Arteríolas médias, possuem receptores que detectam a pressão intraluminal e com resposta em sua musculatura lisa.
- Arteríolas menores, distais, são reguladas pela atividade metabólica local.
O endotélio das artérias e arteríolas possuem papel vital na regulação do fluxo sanguíneo para o miocárdio. Um endotélio sadio promove vasodilatação, efeitos antioxidantes, inibição da proliferação de células musculares lisas além de efeitos anticoagulantes e antiinflamatórios.
Um descontrole no oxido nítrico é o principal iniciador da disfunção, levando a inabilidade de dilatação adequada e conseqüente isquemia.
A disfunção endotelial é a principal contribuinte para a DCM e também possue papel importante no desenvolvimento e progressão da placa aterosclerótica.
A DCM caracteriza-se por alta sensibilidade de vasos pequenos e estímulos de vaso constricção e a uma diminuída capacidade de vasodilatação.
Em vasos normais a Adenosina, Acetilcolina e Nitroglicerina induzem vasodilatação, entretanto, em pacientes com DCM, a microvasculatura pode exibir uma resposta errônea a estes agentes. A acetilcolina na presença de disfunção endotelial pode induzir vaso constricção paradoxal e vaso espasmo na micro e ou macrocirculação coronária
FATORES DE RISCO (FR) E DCM
Os FR tradicionais incluindo hipertensão arterial, dislipidemia, idade avançada, obesidade, tabagismo e diabetes estão associadas a DCM, por propiciarem maior disfunção endotelial.
A reserva do fluxo coronário (RFC) é representada pela relação entre o fluxo coronariano em máxima dilatação em resposta à injeção de adenosina intra-coronária, comparada ao fluxo basal. Está reduzida em pacientes com diabetes, fumantes e nas doenças inflamatórias crônicas, como a artrite reumatóide e o lúpus eritematoso. Mulheres com história de distúrbios na gravidez com pré-eclampsia, hipertensão gestacional ou diabetes podem ter maior probabilidade de DCM.
A apresentação clínica da DCM, inclui desconforto Torácico, dispnéia e redução da tolerância ao esforço, com alguns pacientes referindo angina que persiste mesmo após a interrupção do exercício.
A nitroglicerina atua preferentemente em vasos maiores com pouco efeito nos pequenas arteríolas, portanto, pode não apresentar alívio dos sintomas na DCM. A documentação objetiva da isquemia miocárdica inclue alterações eletrocardiográficas da repolarização ventricular e ou anormalidades nos métodos de imagem em repouso ou stress, além das elevações transitórias de Troponina, quando indicará injúria miocárdica aguda.
TESTES PARA DCM
I)INVASIVOS
Testes funcionais para avaliação da DCM, são procedimentos invasivos por angiografia coronária para avaliar resposta macro e microvascular, à administração de agentes vasoativos. Após diagnóstico angiográfico para excluir obstruções epicárdicas, ponte miocárdica e outras anomalias coronárias, são administradas adenosina, acetilcolina e nitroglicerina seqüencialmente para avaliação da função microvascular, vaso espasmo e resposta da musculatura lisa da musculatura coronária.
Os protocolos para realização dos testes de função coronária invasivas são muito detalhados, e não são realizados rotineiramente na grande maioria dos centros de hemodinâmica. No nosso serviço não há protocolo institucional para sua realização.
II)NÃO INVASIVOS
Tem sido desenvolvidos testes não invasivos utilizando Positron Emission Tomography(PET), ressonância magnética cardíaca e ecodopplercardiografia.
Os protocolos destes testes são variáveis, com limitações, restrições e vantagens entre os mesmos, porém necessitando ainda de melhor definição.
Foge à abordagem desta sucinta revisão o maior detalhamento dos testes funcionais coronarianos.
Tratamento
Não existem protocolos e ou algoritmos bem definidos para abordagem da DCM, as orientações abaixo são obtidas após a realização de testes funcionais, caso sejam realizados, e “empiricamente” nos servem de orientação clínica:
I)Disfunção Endotelial:
– IECA OU BRA
– Estatina
– L-arginine(precursor do ácido nítrico)
– Reabilitação cardíaca
– Aspirina
– Contrapulsação externa (estimula a circulação colateral, melhora a disfunção endotelial por reduzir a pós-carga e melhorar a pré-carga).
II)Disfunção não Endotelial
– IECA ou BRA
– Ranolazine
– Ivabradina
– Bloqueador Alfa/Beta(Carvedilol)
III) Vasoespasmo
– Antagonista do Cálcio
– Nitrato
IV)Anormalidades Nociceptivas
– Anti-depressivos Tricíclicos
– Terapia Comportamental
V)Estilo de Vida
– Cessar Tabagismo
– Orientação nutricional
– Redução de peso
– Atividades físicas regulares, moderada intensidade.
Referencias Bibliográficas:
Cleveland Clinic Journal of Medicine. Volume 88, No 10, October 2021.
