Seguem-se os pontos-chave a serem lembrados nesta revisão sobre regurgitação mitral (RM) na insuficiência cardíaca (IC) e seu tratamento:
1.A RM secundária ou funcional é comumente observada em pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (ICFER) e é um marcador de mau prognóstico. As terapias disponíveis que melhoram os desfechos nessa população incluem terapia de ressincronização cardíaca (TRC), dispositivos de assistência do ventrículo esquerdo (VE) e transplante cardíaco. Em contraste, a cirurgia para RM secundária não é apoiada por evidências existentes e está sendo suplantada por tratamentos transcateteres após os recentes ensaios MITRA-FR e COAPT.
2.O estudo MITRA-FR, randomizou 307 pacientes com ICFER e RM funcional grave para tratamento médico otimizado versus terapia ótima e MitraClip. A redução da RM para grau 2+ na alta foi alcançada em 92% dos pacientes, mas não teve impacto na mortalidade por todas as causas ou reinternação por IC em 1 ano.
3.O ensaio COAPT randomizou 614 pacientes com IC sintomática e RM moderada a severa para MitraClip e terapia médica ótima versus terapia médica ótima apenas. Pacientes com dilatação do VE> 70 mm foram excluídos.
4. No COAPT, 98% dos pacientes obtiveram uma redução bem-sucedida na RM, e MitraClip em combinação com terapia médica e demonstrou uma redução estatisticamente significativa na hospitalização por IC (número necessário para tratar de 3 para 1) e uma redução na mortalidade em 2 anos por todas as causas.
5. As diferenças entre os resultados desses dois estudos podem ser explicadas pelas diferenças nas características do paciente, no desenho do estudo e na duração do acompanhamento. O estudo COAPT excluiu pacientes com dilatação severa do VE (> 70 mm), pacientes com RM mais grave, período de run-in com terapia medicamentosa máxima com demonstração de sintomas persistentes e um período de acompanhamento mais longo de 2 anos. As taxas de complicações processuais no COAPT foram menores.
6. A seleção apropriada de pacientes é um fator importante a ser levado em consideração ao avaliar pacientes para terapia mitral transcateter. Pacientes com extrema dilatação do VE e RM secundária menos grave provavelmente não se beneficiarão dessa terapia.
7. Outros pontos-chave desses estudos incluem mau prognóstico em pacientes com RM secundária e ICFER, apesar da terapia médica ideal: dois terços do grupo controle tiveram hospitalização por IC e 50% dos pacientes morreram em dois anos.
8. O estudo COAPT também destaca a importância de uma abordagem baseada em equipe no gerenciamento dessa população de pacientes, com uma estreita sinergia entre especialistas em IC e cardiologistas intervencionistas. Além da seleção apropriada dos pacientes, este estudo destaca a indicação precoce do MitraClip para aqueles com sintomas persistentes com a terapia medicamentosa ideal.
O COAPT é o primeiro estudo a demonstrar que o reparo da válvula mitral transcateter pode melhorar significativamente a sobrevida de pacientes selecionados com insuficiência cardíaca sistólica e regurgitação mitral(RM) secundária que esgotaram as opções de tratamento médico. O estudo também confirma que esses pacientes têm um prognóstico terrível, apesar do tratamento médico máximo orientado pelas diretrizes: dois terços do grupo de controle foram admitidos com insuficiência cardíaca e quase 50% morreram em dois anos. A RM grave não deve mais ser considerada como um espectador inocente da doença ventricular subjacente, mas como um importante contribuinte para desfechos deletérios. Como a cirurgia apresenta benefícios limitados nesse cenário e está associada a alto risco perioperatório, o reparo da válvula mitral transcateter representa uma valiosa opção de tratamento para pacientes selecionados que permanecem sintomáticos apesar do tratamento médico ideal.
Palavras-chave: Terapia de Ressincronização Cardíaca, Intervenções Cardiológicas, Dilatação, Dispositivos de Assistência Cardíaca, Insuficiência Cardíaca, Transplante Cardíaco, Doenças das Valvas Cardíacas, Insuficiência da Valva Mitral, Disfunção Ventricular Esquerda
Referência
European Heart Journal, Volume 40, Issue 27, 14 July 2019, Pages 2189–2193, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz222
