Dr. Walter Rabelo
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wrabelo@cardiol.br
J Am Coll Cardiol Img. 13 de fevereiro de 2020 (2_Parte_1) 481–493
Lindman BR, Dweck MR, Lancellotti P, et al.
As observações de que alguns pacientes assintomáticos com estenose aórtica (EA) grave podem estar em maior risco e que os resultados associados à cirurgia (SVA) e substituição valvar aórtica transcateter (TAVR) melhoraram progressivamente levantam a questão de saber se as indicações atuais para SVA que dependem sobre os sintomas e/ou disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE) deve ser reavaliada. Esta revisão aborda as características de risco precoce associadas à EA grave assintomática em uma tentativa de ajudar a informar o gerenciamento. A seguir estão os pontos-chave a serem lembrados:
1. A ecocardiografia/Doppler continua a fornecer dados importantes sobre a gravidade e progressão da doença.
A velocidade de pico (<3 m/s, 3-4 m/s, >4 m/s e >5 m/s [EA muito grave]) é um marcador prognóstico robusto na EA.
A progressão rápida da EA, definida como um aumento na velocidade do jato >0,3 m/s/ano no cenário de calcificação moderada ou grave da válvula aórtica, está associada a um aumento na taxa de esenvolvimento de sintomas e mortalidade.
A impedância valvuloarterial (uma medida da pós-carga valvular e vascular combinada) > 5 mm Hg/ml/m2 também é um marcador de desfecho clínico ruim.
Embora as diretrizes atuais usem um limiar de fração de ejeção do VE (FE) <50% para definir a disfunção sistólica do VE e uma indicação para intervenção, os dados sugerem que pacientes com FEVE 50-59% tiveram resultados menos favoráveis e mais mortes relacionadas à insuficiência cardíaca do que os pacientes com FEVE ≥60%.
A redução da tensão longitudinal global do VE é um marcador precoce de função contrátil do VE prejudicada e, em uma meta-análise, foi associada ao aumento da mortalidade.
Aumento do tamanho do átrio esquerdo, redução das velocidades sistólica (s’) e diastólica tardia do anel mitral (a’) e a presença de hipertensão pulmonar estão associados a piores desfechos.
2. O teste ergométrico é contraindicado em pacientes sintomáticos com EA grave, mas deve ser considerado (após uma história cuidadosa) em pacientes assintomáticos para desmascarar os sintomas e avaliar uma resposta anormal da pressão arterial, ambas indicações para cirurgia. No entanto, o valor preditivo do teste é menor em pacientes mais velhos.
3. Uma classificação de estadiamento recentemente descrita para pacientes com EA grave com base no envolvimento de nenhum dano cardíaco extravalvar (estágio 1), dano atrial esquerdo ou valvar mitral (estágio 2), vasculatura pulmonar ou dano valvar tricúspide (estágio 3) ou dano ventricular direito (estágio 4) foi associado a 1 ano de morte por todas as causas e morte cardíaca (Genereux P, et al., Eur Heart J 2017;38:3351-8). No entanto, isso requer validação prospectiva. Os biomarcadores sanguíneos podem ser úteis para a avaliação do prognóstico, mas requerem validação adicional. Niveis elevados de peptídeo natriurético refletem a natureza adaptativa versus mal-adaptativa da hipertrofia do VE e têm sido associados a desfechos.A troponina I de alta sensibilidade elevada (hs-TnI) permite a detecção de morte e lesão de miócitos de baixo nível e pode ajudar a avaliar a função cardíaca.
4. A ressonância magnética cardíaca (RMC) pode ser usada para avaliar a fibrose de substituição do VE. Um padrão de realce tardio de gadolínio de parede média (LGE) tem sido usado como um marcador prognóstico poderoso e “dependente da dose” entre pacientes com EA.
5. Ensaios clínicos estão sendo usados para avaliar se os resultados clínicos podem ser melhorados por meio de intervenção precoce em pacientes assintomáticos com EA grave.
O estudo EARLY TAVR (Evaluation of Transcatheter Aortic Valve Replacement Compared to Surveillance for Patients with Asymptomatic Severe Aortic Stenosis) é um estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico envolvendo 1.109 pacientes assintomáticos ≥65 anos de idade com EA grave e FEVE >50%, a maioria dos quais que passará por um teste de estresse de baixo nível para confirmar a ausência de sintomas. Os pacientes serão randomizados para TAVR versus vigilância ativa, com um desfecho primário composto em 2 anos de morte, AVCs e hospitalização cardiovascular não planejada.
Um subestudo do estudo EARLY TAVR avaliará biomarcadores em ambos os braços randomizados em uma tentativa de fornecer informações sobre uma potencial utilidade da intervenção precoce orientada por biomarcadores.
O estudo EVOLVED (Early Valve Replacement Guided by Biomarkers of LV Decompensation in Asymptomatic Patients With Severe AS) é um estudo multicêntrico e randomizado que investiga se hs-TnI elevada,cobrecarga VE ao ECG e CMR podem ajudar a prever resultados entre pacientes randomizados submeter-se a TAVR ou SAVR precoce versus espera vigilante, com um desfecho primário composto de morte por todas as causas ou internação hospitalar não planejada relacionada à EA.
Palavras-chave: Estenose da Valva Aórtica, Fibrilação Atrial, Biomarcadores, Pressão Arterial, Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos, Morte Cardíaca, Diagnóstico por Imagem, Ecocardiografia, Ecocardiografia Doppler, Teste Ergométrico, Gadolínio, Insuficiência Cardíaca, Valvulopatias, Hipertensão Pulmonar, Hipertrofia Ventricular Esquerda, Ressonância Magnética, Peptídeos Natriuréticos, AVC,Substituição Transcateter da Valva Aórtica, Troponina I, Disfunção Ventricular Esquerda.
