Dr. Walter Rabelo
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As diretrizes atuais recomendam que a vigilância clínica para pacientes com estenose aórtica (EA) moderada e substituição da válvula aórtica (SVA) pode ser considerada se houver indicação de revascularização coronária. Estudos observacionais recentes, no entanto, mostraram que a EA moderada está associada a um risco aumentado de eventos cardiovasculares e mortalidade. Se o aumento do risco de eventos adversos é causado por comorbidades associadas ou pela própria EA moderada subjacente, não é totalmente compreendido. Da mesma forma, também não se sabe quais pacientes com EA moderada precisam de acompanhamento próximo ou podem se beneficiar da SVA precoce. Nesta revisão, os autores fornecem uma visão abrangente dos relatórios publicados atualmente sobre EA moderada. Eles primeiro fornecem um algoritmo que ajuda a diagnosticar corretamente a EA moderada, especialmente quando a classificação discordante é observada. Embora o foco tradicional da avaliação da EA tenha sido na válvula, é cada vez mais reconhecido que a EA não é apenas uma doença da válvula aórtica, mas também do ventrículo. Os autores, portanto, discutem como a imagem multimodal pode ajudar a avaliar a resposta de remodelação ventricular esquerda e melhorar a estratificação de risco em pacientes com EA moderada. Finalmente, eles resumem as evidências atuais sobre o manejo da EA moderada e destacam os estudos em andamento sobre SVA na EA moderada.
1. As recomendações atuais para a gravidade da ecocardiografia (eco)/Doppler definem a gravidade da EA moderada como área da válvula aórtica (AVA) 1,0-1,5 cm2 (ou AVA <1,0 cm2 e AVA indexada 0,60-0,85 cm2/m2) e pico de velocidade do jato (Vmax) 3-4 m/s e/ou gradiente transvalvar médio (MG) 20-40 mm Hg. No entanto, dados discordantes são comuns, de modo que um parâmetro pode sugerir EA moderada, enquanto o outro sugere EA leve.
2. Erro de medição. O erro de medição pode contribuir para a avaliação eco/Doppler discordante da EA, incluindo subestimação do Vmáx transaórtico, superestimação da integral de velocidade e tempo (VTI) da via de saída do ventrículo esquerdo (LVOT) e erros na medição da verdadeira área transversal da LVOT. Além disso, a hipertensão sistêmica pode atenuar alguns dos marcadores hemodinâmicos da gravidade da EA.
3. EA moderada com classificação discordante. A graduação discordante da EA comumente ocorre no cenário de baixo fluxo (índice de volume sistólico [SVI] <35 mL/m2 ou taxa de fluxo transvalvar média <210 mL/s), que pode ocorrer no cenário de fração de ejeção do VE reduzida ou preservada ( FEVE).
A ecocardiografia de estresse (DSE) com dobutamina de baixa dose (até 20 mcg/kg/min) pode ser usada para diferenciar EA verdadeiro-grave e pseudo-grave (moderada) no cenário de AVA <1,0 cm2, mas MG <40 mm Hg. Os autores sugerem que o EED também pode ser útil para distinguir EA pseudomoderada de EA leve no cenário de AVA 1,0-1,5 cm2 e MP <20 mm Hg.
Embora com limitações, um escore de cálcio de tomografia computadorizada cardíaca (TC) sem contraste de 800-2.000 UA em homens ou 400-1.200 UA em mulheres pode ser usado para ajudar a confirmar a presença de EA moderada.
Quando os dados dos testes não invasivos permanecem inconclusivos, os autores observam que os testes invasivos (potencialmente com a administração de nitroprussiato ou dobutamina) podem ser úteis para determinar a gravidade da EA.
4. EA moderada com FEVE reduzida. A redução da FEVE pode ocorrer devido à EA ou devido a comorbidades. Em qualquer uma das circunstâncias, há uma interação entre a função miocárdica do VE, a pós-carga valvular e a pós-carga arterial. Embora as diretrizes atuais não recomendem a substituição da válvula aórtica (AVR) para EA moderada, exceto em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca por outras razões, o estudo TAVR UNLOAD (Transcatheter Aortic Valve Replacement to Unload the Left Ventricle in Patient With Advanced Heart Failure) atualmente está investigando o efeito da descarga mecânica com AVR transcateter (TAVR) entre pacientes com EA moderada e insuficiência cardíaca com FEVE reduzida.
5. Ressonância magnética cardíaca (RMC). O realce tardio de gadolínio (LGE) da parede média do VE na imagem de RMC é um sinal de fibrose de substituição e um preditor independente de piores resultados entre pacientes com EA grave. No entanto, LGE da parede média do VE também foi observado entre pacientes com EA moderada, e pesquisas adicionais podem ser capazes de determinar se sua presença deve afetar o tempo de AVR.
6. Strain do VE. A deformação longitudinal global do VE (GLS) é um marcador anterior da disfunção sistólica do VE em comparação com a FEVE, e o comprometimento do GLS do VE demonstrou ter significado prognóstico em pacientes com EA moderada.
7. Outros marcadores de eco/Doppler. Outros marcadores eco/Doppler de dano cardíaco e prognóstico adverso em pacientes com EA moderada incluem remodelamento concêntrico do VE, índice de massa do VE, relação E/e’ transmitral e disfunção diastólica do VE. Além disso, um modelo de aprendizado de máquina baseado em Vmax, MG, índice AVA, LVEF e SVI foi usado para definir os fenótipos AS de “alta gravidade” e “baixa gravidade” que foram associados ao tempo para AVR e mortalidade.
8. Biomarcadores. O peptídeo natriurético N-terminal pro-B-tipo elevado (NT-proBNP) foi associado a maior mortalidade entre pacientes com EA moderada, mas nenhum estudo abordou se os resultados são afetados por uma intervenção precoce. Entre uma população de pacientes com EA moderada ou grave, a troponina I cardíaca de alta sensibilidade foi associada ao aumento da massa e fibrose do VE na imagem de RMC e com AVR e morte. Finalmente, a lipoproteína (a) e os fosfolipídios oxidados associados foram correlacionados com a progressão da doença e resultados entre pacientes com EA leve a moderada (Vmax 2,5-4,0 m/s).
9. Tratamento médico da EA moderada. Atualmente não há tratamento médico para EA moderada. O estudo SEAS (Sinvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis) falhou em mostrar qualquer efeito do tratamento da dislipidemia na progressão da EA ou na redução de eventos clínicos relacionados à EA entre pacientes com EA leve a moderada.
10. A substituição da valva aórtica para EA moderada. Nenhum estudo randomizado publicado avaliou os riscos e benefícios relativos da AVR entre pacientes com EA menos do que grave.
11. Conforme observado acima, o estudo TAVR UNLOAD atualmente está investigando o efeito do TAVR entre pacientes com EA moderada e insuficiência cardíaca com FEVE reduzida.
O estudo PROGRESS (Prospective, Randomized, Controlled Trial to Assessment the Management of Moderate Aortic Stenosis by Clinical Surveillance or Transcatheter Aortic Valve Replacement) e o estudo Evolut EXPAND TAVR II Pivotal atualmente estão recrutando pacientes para avaliar se o TAVR poderia melhorar os resultados entre os pacientes com moderada EA e sintomas e/ou evidência de dano ou disfunção cardíaca.
Palavras-chave: Estenose da Valva Aórtica, Biomarcadores, Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos, Meios de Contraste, Diagnóstico por Imagem, Dobutamina, Ecocardiografia, Doppler, Ecocardiografia, Estresse, Gadolínio, Insuficiência Cardíaca, Valvulopatias, Hipertensão, Lipoproteína(a), Ressonância Magnética, Peptídeo Natriurético , Cérebro, Nitroprussiato, Fosfolipídios, Avaliação de risco, Volume sistólico, Tomografia, Raio-X computadorizado, Substituição transcateter da válvula aórtica, Troponina I, Disfunção ventricular, Esquerda
J Am Coll Cardiol Img. 2023 Jun, 16 (6) 837–855
Stassen J, Hooi Ewe S, Pio SM, et al.
