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A estenose aórtica (EA) é uma condição séria e complexa, para a qual o manejo ideal continua a evoluir rapidamente. Uma compreensão das tuais diretrizes de prática clínica é fundamental para o cuidado eficaz do paciente e tomada de decisão compartilhada. Esta revisão de última geração das Diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia/Associação Europeia para Cirurgia Cardio-Torácica de 2021 e das Diretrizes do American College of Cardiology/American Heart Association de 2020 compara suas recomendações para o tratamento da Estenose Aórtica (EA)com base nas evidências até o momento. As diretrizes européias e americanas eram geralmente congruentes, com exceção de três distinções principais. Em primeiro lugar, as orientações europeias recomendam intervir em uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 55%, em comparação com 60% sobre imagens seriadas pelas diretrizes americanas para pacientes assintomáticos. Em segundo lugar, as diretrizes europeias recomendam um limite de ≥65 anos para implante de biopróteses , enquanto as diretrizes americanas empregam várias categorias de idade, fornecendo latitude para fatores e preferências do paciente. Em terceiro lugar, as diretrizes endossam diferentes limites de idade para substituição transcateter versus cirúrgica da válvula aórtica, apesar das evidências limitadas. Esta revisão também discute as tendências que indicam uma proporção decrescente de para o implante de válvulas mecânicas. Finalmente, a revisão identifica lacunas na literatura para áreas incluindo implante de válvula aórtica transcateter em pacientes assintomáticos, revascularização coronariana concomitante com troca valvar aórtica e EA na valva bicúspide. Para resumir, esta revisão do estado da arte compara as últimas diretrizes europeias e americanas sobre o manejo da EA para destacar três áreas de divergência: momento da intervenção, seleção da válvula e critérios cirúrgicos versus transcateter de substituição da válvula aórtica.
A seguir estão os pontos-chave a serem lembrados de uma revisão de última geração que compara as recomendações para estenose aórtica (EA) grave nas recentes diretrizes europeias versus americanas para o tratamento de pacientes com doença cardíaca valvular:
Visão geral. As diretrizes de 2020 do American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) e as diretrizes de 2021 da European Society of Cardiology/European Association for Cardiac and Thoracic Surgery (ESC/EACTS) para o tratamento da doença valvular cardíaca têm muito mais em comum do que têm diferenças nas recomendações para o manejo de pacientes com estenose aórtica (EA) grave.
Diferenças. Existem apenas três áreas em que existem diferenças substanciais nas recomendações:
EA assintomática com redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Entre os pacientes assintomáticos com EA grave em que a intervenção é considerada com base na redução da FEVE, as diretrizes ESC/EACTS usam um limite de FEVE <55% na ausência de outra causa evidente, enquanto as diretrizes ACC/AHA usam um limite de FEVE de 60% no cenário de diminuição progressiva da FE em três ecocardiogramas seriados.
No contexto da tomada de decisão para implante de prótese biológica (SAVR) ou mecânica, e considerando que ambas as diretrizes incorporam discussão do Heart Team, preferência do paciente e contra-indicações para anticoagulação; As recomendações do ACC/AHA usam limiares de idade de <50 anos para uma válvula mecânica e >65 anos para uma bioprótese e as diretrizes da ESC/EACTS usam limiares respectivos de <60 anos e >65 anos.
Ambas as diretrizes destacam a idade do paciente como uma consideração importante para cirurgia aberta(SAVR) vs. Ciruria transcateter(TAVR). No entanto, as diretrizes ACC/AHA usam limiares de idade de <65 anos ou expectativa de vida >20 anos para recomendar SAVR e idade >80 anos ou expectativa de vida <10 anos para recomendar TAVR, e as diretrizes ESC/EACTS usam os respectivos limiares de idade < 75 anos e baixo risco cirúrgico para SAVR e idade ≥75 anos para TAVR.
Ambas as diretrizes enfatizam a importância do Heart Team na tomada de decisões clínicas e o uso da calculadora de Risco Previsto de Mortalidade (PROM) da Society of Thoracic Surgery (STS) (juntamente com outros fatores, incluindo estado clínico, anatomia, preferências do paciente, fragilidade, e futilidade) para a avaliação do risco cirúrgico.
EAo sintomática de alto gradiente. Ambas as diretrizes recomendam intervenção para pacientes sintomáticos com EA grave e de alto gradiente.
EAo de baixo fluxo e baixo gradiente (LFLG).
Ambas as diretrizes recomendam a ecocardiografia de estresse com dobutamina para distinguir EAo verdadeiro-grave de pseudo-grave no cenário de LFLG EAo com redução da FEVE, mas as diretrizes diferem porque as diretrizes ESC/EACTS recomendam intervenção na ausência de reserva contrátil quando a tomografia computadorizada cardíaca ( O escore de cálcio CCT) confirma que a EA é grave. As diretrizes ACC/AHA recomendam principalmente SAVR para a Eao (LFLG) com FEVE reduzida, enquanto as diretrizes ESC/EACTS indicam que TAVR. Para pacientesportadores de Eao com LFLG e LVEF normal, as diretrizes ESC/EACTS recomendam intervenção usando uma abordagem integrada que inclui CCT, e as diretrizes ACC/AHA recomendam intervenção se Eao for considerada a causa mais provável dos sintomas.
E1o assintomática. Ambas as diretrizes endossam o teste de esforço entre pacientes assintomáticos com EA grave; além de um declínio na tolerância ao exercício, ambas as diretrizes identificam prognósticos adversos, incluindo Vmáx >5 m/s, progressão de Vmáx ≥0,3 m/s/ano ou peptídeo natriurético tipo B elevado. Entre os pacientes assintomáticos com EAo de baixo gradiente de fluxo normal, ambas as diretrizes recomendam acompanhamento em vez de intervenção.
Válvula aórtica bicúspide. As diretrizes ACC/AHA recomendam SAVR para pacientes com válvula aórtica bicúspide, enquanto as diretrizes ESC/EACTS não oferecem nenhuma recomendação formal, mas observam que SAVR é mais apropriado no cenário de EA bicúspide e naqueles com aortopatia associada.
TAVI não transfemoral. As diretrizes da ESC/EACTS reconhecem o papel limitado da TAVR não transfemoral, e as diretrizes da ACC/AHA observam que a TAVR transapical está associada ao aumento da mortalidade e deve ser o último recurso.
Palavras-chave: Estenose da Valva Aórtica, Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos, Diagnóstico por Imagem, Ecocardiografia, Teste Ergométrico, Geriatria, Doenças da Valva Cardíaca, Prótese da Valva Cardíaca, Peptídeo Natriurético, Equipe de Atendimento ao Paciente, Avaliação de Risco, , Tomografia, Emissão Computadorizada, Transcateter Substituição da Válvula Aórtica
European Heart Journal, Volume 44, Issue 10, 7 March 2023, Pages 796–812, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac803
Lee G, Chikwe J, Milojevic M, et al.
