Dr. Walter Rabelo
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Diretriz ACC / AHA de 2020 para o manejo de pacientes com doença cardíaca valvar: um relatório do American College of Cardiology / American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines
J Am Coll Cardiol. 2021 Feb, 77 (4) e25–e197
Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al.
A diretriz de 2020 para o manejo de pacientes com valvopatia substitui a diretriz de 2014 da American Heart Association / American College of Cardiology (AHA / ACC) e a atualização focada em 2017. A seguir está a Parte 3 de 3 perspectivas principais em relação à doença valvar mista, válvulas protéticas, endocardite infecciosa (EI) e gravidez e doença cardíaca valvular:
Doença Valvular Mista
- O manejo da valvopatia mista deve seguir as diretrizes para a lesão predominante. Para sintomas ambíguos, o uso de biomarcadores ou hemodinâmica invasiva em repouso ou exercício deve ser considerado como adjuvante à imagem tradicional. Para pacientes com estenose aórtica mista moderada/regurgitação aórtica que desenvolveram disfunção ventricular esquerda (VE) (fração de ejeção VE [FEVE] <50%), a substituição cirúrgica da válvula aórtica(SAVR) é indicada (Classe 1).
Próteses Valvares
2. Após um ecocardiograma transtorácico pós-procedimento inicial (ETT), imagens de vigilância são recomendadas em 5 e 10 anos,e depois anualmente. Quando há uma mudança nos sintomas ou sinais clínicos que sugerem disfunção valvar, imagens adicionais, como ecocardiografia transesofágica (ETE), fluoroscopia ou tomografia computadorizada (TC) cardíaca são recomendadas. Para um implante de válvula aórtica transcateter bioprotética (TAVI), o TTE anual é razoável.
Terapia antitrombótica para válvulas protéticas:
Válvulas mecânicas: a anticoagulação com antagonistas da vitamina K (VKAs) é recomendada para atingir diversos índices normalizados internacionais (INRs) dependendo das características da válvula e dos fatores de risco do paciente (todos Classe 1).
Para as válvas mecânicas na posição aórtica com fatores de risco tromboembólicos (estado de hipercoagulabilidade, disfunção VE, tromboembolismo prévio) ou uma prótese de geração anterior: RNI de 3,0.
Para as próteses aórticas mecânicas de duplo folheto ou de disco de inclinação única e da geração atual sem fatores de risco: INR de 2,5.
Para On-X aórtica mecânica (Válvula Cardíaca Aórtica On-X com Anel de Sutura Estandardizado – REF ONXA) e sem fatores de risco tromboembólicos: Um INR recomendado de 1,5-2,0.
Para substituição mecânica da válvula mitral: INR de 3,0.
Para implante de Prótese aórtica transcateter (TAVI): ASA 75-100 mg é razoável (Classe 2a).
Substituição da válvula mitral Biológica: A anticoagulação com VKA com um INR de 2,5 é razoável durante 3-6 meses de pós-operatório (Classe 2b).
Prótese valvar mecânica: O uso de inibidores diretos da trombina (dabigatrana) ou anticoagulantes orais diretos anti-Xa continua sendo uma contra-indicação de Classe 3.
A terapêutica de ponte (substituição do anticoagulante por Enoxaparina) para as válva aórtica mecânica de duplo folheto sem outros fatores de risco não é necessária, enquanto aqueles com próteses mecânicas com fatores de risco tromboembólicos,próteses mecânicas de geração mais antiga ou nos portadores de válvula mitral mecânica, todos precisam de terapia de anticoagulação de ponte (Classe 2a).
4.Para pacientes de alto risco cirúrgico com disfunção da válvula protética (estenose ou regurgitação valvar), um procedimento válvula-in-válvula transcateter é razoável em centros capacitados (Classe 2a). Para pacientes de alto risco cirúrgico com regurgitação paravalvar (Leak) com hemólise intratável ou sintomas de classe III ou IV da New York Heart Association (NYHA), um reparo percutâneo com cateter é razoável (Classe 2a).
Endocardite Infecciosa (EI)
5. Os pacientes com EI devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar de válvulas cardíacas, incluindo um especialista em doenças infecciosas, bem como um neurologista para aqueles que tiveram eventos neurológicos. Em pacientes com suspeita de EI, o ETT inicial é recomendado para avaliar a presença de vegetação e seus possíveis efeitos na função valvar (Classe 1). A ETE subsequente é indicado quando a ETT não é diagnóstico, ou quando há suspeita de complicações, ou quando eletrodos de dispositivos intracardíacos estão presentes (Classe 1). A ETE é razoável em pacientes com bacteremia por S. aureus sem origem conhecida, bem como em pacientes com válvulas protéticas e febre persistente sem bacteremia (Classe 2a). A mais recente modalidade de imagem de tomografia / TC de emissão de pósitrons 18F-fluorodeoxiglucose é agora considerada um complemento valioso para pacientes classificados pelos Critérios Duke Modificados como tendo “possível EI” (Classe 2a), particularmente quando as válvulas protéticas não são visualizadas de maneira ideal no TTE ou TEE.
6.A antibioticoterapia apropriada deve ser iniciada após a obtenção de hemoculturas e, em seguida, ajustada aos dados de sensibilidade aos antibióticos. Pacientes estáveis com EI do lado esquerdo causada por estreptococos, E. faecalis, S. aureus ou estáfilos coagulase negativo sem evidência de infecção paravalvar na ETE, podem mudar para terapia antibiótica oral após a terapia intravenosa (IV) inicial. Um ETE de acompanhamento é recomendado 1-3 dias antes da mudança do antibiótico(s) da via venosa para via oral. (Classe 2b).
7. A intervenção cirúrgica precoce (durante a hospitalização inicial e antes da conclusão do curso terapêutico completo de antibióticos) é recomendada para pacientes com as seguintes características: sintomas de insuficiência cardíaca; EI do lado esquerdo causada por S. aureus, infecção por fungos ou outros organismos altamente resistentes; bacteremia persistente ou febres> 5 dias; êmbolos recorrentes e vegetação persistente; válvula nativa do lado esquerdo com vegetação móvel> 10 mm de comprimento. Em pacientes com EI de válvula protética e infecção recorrente após a conclusão de um ciclo de antibióticos, a cirurgia é recomendada (Classe 1).
8. Em pacientes com EI com indicação de cirurgia que sofreram acidente vascular cerebral sem hemorragia intracraniana, a cirurgia sem demora ainda pode ser considerada. No entanto, se houver dano neurológico extenso ou hemorragia intracraniana, é aconselhável esperar ≥4 semanas (Classe 2b).
Gravidez e doença cardíaca valvular
9. Mulheres com valvopatia grave (Estágios C e D) considerando a gravidez devem passar por aconselhamento pré-gravidez e testes apropriados por um cardiologista com experiência no tratamento de valvopatia na gravidez com subsequente monitoramento em um centro de atendimento terciário com uma equipe dedicada de válvulas cardíacas (Classe 1 )
10. Em mulheres assintomáticas que consideram a gravidez portadoras de estenose mitral reumática grave (EM) (área da válvula mitral ≤1,5 cm2, Estágio C1) ou estenose aórtica grave (velocidade aórtica ≥4,0 m / s ou gradiente de pressão médio ≥40 mm Hg), intervenção valvar prévia a concepção está indicada. Para EM, uma comissurotomia mitral percutânea por balão deve ser considerada se houver morfologia valvar favorável (Classe 2a). Se houver regurgitação mitral grave (Estágio C1) e a válvula for adequada para reparo, isso deve ser considerado (Classe 2b). Para mulheres submetidas à troca valvar antes da gravidez, a escolha do tipo de válvula deve ser feita por meio de um processo de tomada de decisão compartilhado.
11. Em mulheres grávidas com EM reumática grave, estenose aórtica grave ou regurgitação mitral grave com sintomas NHYA classe III ou IV refratários à terapia medicamentosa, a intervenção durante a gravidez é razoável (Classe 2a).
12. Mulheres com válvulas protéticas mecânicas têm gestações de alto risco e devem ser monitoradas de perto. Durante o primeiro trimestre, a varfarina está associada à menor probabilidade de complicações maternas, mas à maior probabilidade de aborto espontâneo, morte fetal e malformação congênita, especialmente quando a dose de varfarina excede 5 mg / dia.
13.Idealmente, uma mudança para heparina de baixo peso molecular (LMWH) (com nível de anti-Xa alvo de 0,8-1,2 U / ml 4-6 horas após a dose) no primeiro trimestre e deve ser interrompida ≥6 horas antes do parto vaginal planejado ou 12 horas em caso de cesariana.(Classe 1).
14.O uso de inibidores diretos da trombina e anticoagulantes orais diretos anti-Xa ainda não é recomendado para as próteses mecânicas. (Classe 3).
Palavras-chave: Anticoagulantes, Antitrombinas, Insuficiência da Valva Aórtica, Estenose da Valva Aórtica, Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos, Diagnóstico por Imagem, Ecocardiografia, Ecocardiografia, Transesofágica, Endocardite, Endocardite, Bacteriana, Agentes Fibrinolíticos, Fibrinolíticos, Cardiogênicos, Fibrinolíticos, Cardiogênicos Valvulas, Prótese Valvular Cardíaca, Heparina, Baixo Peso Molecular, Insuficiência da Valva Mitral, Estenose da Valva Mitral, Gravidez, Prevenção Secundária, Tomografia, Substituição Transcateter da Valva Aórtica, Varfarina
