Nov 28, 2022 | Brian Fulton, MD; Jay S. Giri, MD; Debbie L. Cohen, MD; Eric Alexander Secemsky, MD, FACC; Herbert D. Aronow, MD, MPH, FACC; Taisei Kobayashi, MD
Expert Analysis
Dr. Walter Rabelo
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wrabelo@cardiol.br
• A denervação renal (RDN) é uma intervenção baseada em cateter que tem como alvo e ablação dos nervos renais simpáticos para tratar a hipertensão.
• A RDN de radiofrequência e RDN de ultrassom são as duas modalidades mais bem estudadas atualmente.
• Múltiplos ensaios controlados por simulação demonstraram a segurança, eficácia e durabilidade do RDN no tratamento da hipertensão para pacientes com e sem terapia anti-hipertensiva.
A hipertensão arterial afeta aproximadamente 50% da população adulta e é um dos contribuintes mais importantes para a morbidade e mortalidade cardiovascular.A pressão arterial (PA) permanece com controle abaixo do ideal em até 25% desses pacientes, frequentemente atribuída à não adesão médica e à doença resistente, apesar da terapia médica apropriada. A terapia de denervação renal (RDN) é uma modalidade de tratamento invasivo para hipertensão resistente que emprega técnicas baseadas em cateter para ablação das fibras nervosas simpáticas que cursam ao longo das artérias renais.
As duas plataformas mais bem estudadas para RDN incluem RDN de radiofrequência (rRDN) e RDN de ultrassom (uRDN). Em ambos os sistemas, o RDN é realizado através da artéria femoral comum e após angiografia renal seletiva e colocação de um fio-guia de 0,014″ nas artérias renais. O rRDN é atualmente realizado com o sistema Symplicity Spyral™ RDN (Medtronic Inc.), que emite ondas de radiofrequência de quatro eletrodos radiopacos localizados na ponta helicoidal do cateter Spyral.
A uRDN é realizada com o Sistema de Denervação Renal Paradise (ReCor Medical), que contém um balão em sua ponta distal envolvendo um núcleo emissor de ultrassom . O cateter Paradise é um sistema over-the-wire conectado a um console que infla o balão e infunde continuamente água estéril para resfriar a parede arterial antes, durante e após o tratamento. uRDN trata as principais artérias renais, pois os dados sugerem eficácia semelhante entre o tratamento com rRDN das artérias principais e distais versus uRDN na artéria renal principal.
Dados contemporâneos para RDN estão disponíveis em duas populações de pacientes com hipertensão: aqueles que não tomam medicamentos anti-hipertensivos e aqueles que tomam medicamentos anti-hipertensivos. A justificativa para esses projetos é testar a eficácia do RDN isoladamente no primeiro e entender o papel do RDN como uma terapia adjuvante no segundo.
Na coorte sem medicação, o rRDN foi estudado no estudo SPYRAL HTN-OFF MED (SPYRAL Pivotal). Este foi um estudo multicêntrico, prospectivo, simples-cego, controlado por simulação que randomizou 331 pacientes com PA sistólica (PAS) de consultório entre 150-180 mmHg e PAS média de 24 horas 140-170 mmHg sem medicamentos para rRDN ou simulado. O desfecho primário do estudo foi a alteração na PAS média de 24 horas desde o início até 3 meses. A curta duração deste desfecho foi destinada a limitar a quantidade de tempo que os pacientes no braço simulado ficaram sem terapia anti-hipertensiva. Os pacientes randomizados para rRDN demonstraram uma redução média na PAS e PA diastólica (PAD) de 4,7 mmHg e 3,7 mmHg, respectivamente, em comparação com 0,6 mmHg e 0,8 mmHg no grupo sham (p <0,001 para ambas as comparações). O estudo equivalente ao uRDN, RADIANCE HTN SOLO, foi um estudo multicêntrico, randomizado, controlado por simulação que randomizou 146 pacientes com PAS ambulatorial entre 135-170 mmHg sem medicação para uRDN ou placebo.Os pacientes no grupo uRDN tiveram maior redução no desfecho primário em comparação com o placebo, que foi a PAS diurna ambulatorial em 2 meses (8,5 mmHg vs. 2,2 mmHg, p = 0,0001). A análise de acompanhamento de três anos dos 51 pacientes submetidos ao tratamento com uRDN teve uma redução duradoura na PA no consultório de 18 mmHg desde o início até 36 meses. Esses estudos provam definitivamente a eficácia do RDN isoladamente.
Vários estudos já foram publicados para avaliar a potência do RDN no contexto da medicação anti-hipertensiva. SPYRAL HTN-ON MED estudou rRDN em um estudo multicêntrico, randomizado e controlado por simulação que designou 80 pacientes para receber rRDN ou procedimento simulado.Os pacientes randomizados para rRDN tiveram uma redução na PAS de 24 horas de 9,3 mmHg, em comparação com 1,6 mmHg no grupo sham (p = 0,004). Esse efeito também se mostrou duradouro, com uma redução em 36 meses de 18,7 mmHg no grupo RDN em comparação com 8,6 mmHg no grupo sham. O estudo RADIANCE HTN TRIO estudou uRDN em 136 pacientes em uso de três ou mais medicações anti-hipertensivas. Aqueles no grupo uRDN demonstraram uma redução na PAS ambulatorial (MAPA) diurna de 8,0 mmHg, em comparação com 3,0 mmHg no grupo sham (p = 0,022). Ambos os estudos de RDN relataram eventos de segurança mínimos.Esses estudos provam que o RDN tem um papel aditivo em pacientes com hipertensão não controlada, apesar de vários medicamentos anti-hipertensivos.
Dados adicionais sobre a eficácia do RDN foram apresentados como ensaios clínicos de última hora apresentados na reunião Transcatheter Therapeutics (TCT) de 2022 com o lançamento do estudo Pivotal RADIANCE II e dados de acompanhamento de 3 anos do SYMPLICITY HTN- O RADIANCE II O estudo principal randomizou 224 pacientes com PAS diurna ambulatorial variando de 135-170 mmHg que estavam tomando dois medicamentos anti-hipertensivos na proporção de 2:1 para uRDN ou sham. Aos 2 meses, a média da PAS diurna ambulatorial foi reduzida em 7,9 mmHg no grupo uRDN em comparação com 1,8 mmHg no grupo sham (p<0,01), demonstrando ainda mais eficácia do uRDN em uma coorte de pacientes com menor carga de anti-hipertensivos.Enquanto os desfechos primários para o estudo SYMPLICITY-HTN foram originalmente negativos em 6 meses, os dados de acompanhamento de 3 anos, que estudaram a geração anterior da tecnologia rRDN, demonstraram que aqueles no grupo rRDN tiveram uma redução sustentada em PAS no consultório de 26,4 mmHg em comparação com apenas 5,7 mmHg no grupo sham aos 36 meses.Esses dados estão de acordo com os dados de resultados de 3 anos do Registro Global de Simplicidade, no qual 1.742 pacientes tratados com rRDN mostraram uma redução de 16,5 mmHg da PAS no consultório em comparação com placebo (p <0,001).Além disso, não houve eventos de segurança de longo prazo observados no grupo de tratamento, com apenas uma pequena redução observada na taxa de filtração glomerular estimada em 36 meses.
O perfil de segurança para RDN tem sido excelente. Em uma meta-análise recente incluindo 5.769 pacientes em 50 estudos RDN, incluindo estudos utilizando cateteres RDN de primeira geração, houve apenas uma taxa de 0,45% de estenose ou dissecção da artéria renal relatada.
Somados em conjunto, vários ensaios controlados por simulação demonstraram que o RDN é eficaz e seguro para o tratamento da hipertensão tanto isoladamente quanto em conjunto com terapia médica anti-hipertensiva. O RDN deve ser considerado parte do arsenal de tratamento para hipertensão quando aprovado, e os esforços devem se concentrar no acesso estratégico, sistemático e equitativo a essa tecnologia de mudança de paradigma, bem como na determinação de quais pacientes têm maior probabilidade de responder ao RDN.
Palavras-chave: Agentes Anti-hipertensivos, Pressão Arterial, Artéria Femoral, Artéria Renal, Denervação, Doenças Cardiovasculares, Angiografia, Angiografia Coronária, Hipertensão, Hipertensão Pulmonar, Eletrodos, Cateteres, Estudos de Acompanhamento, Estudos Prospectivos, Taxa de Filtração Glomerular, Obstrução da Artéria Renal.
