Dr. Walter Rabelo
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wrabelo@cardiol.br
Robert O. Bonow, Patrick T. O’Gara, David H. Adams, Vinay Badhwar, Joseph E. Bavaria, Sammy Elmariah, Judy W. Hung, JoAnn Lindenfeld, Alanna A. Morris, Ruby Satpathy, Brian Whisenant e Y. Joseph Woo
Journal of the American College of Cardiology
As Melhorias na imagem multimodalidade, técnicas cirúrgicas e resultados clínicos, bem como a introdução de intervenções transcateter na prática clínica,transformou o atendimento de pacientes com cardiopatia valvar. História natural de longo prazo e estudos facilitaram a tomada de decisão clínica sobre o momento apropriado para o tratamento cirúrgico.
No entanto, permanecem lacunas de conhecimento que podem afetar os resultados dos pacientes e para os quais as ferramentas práticas podem fornecer um meio de melhoria.
Ênfase recente foi colocada no consenso da time multidisciplinar para tomada de decisão e para otimizar os resultados para pacientes com cardiopatia valvar, incluindo aqueles com estenose aórtica ou regurgitação mitral (RM). A avaliação e gestão de pacientes com RM, uma lesão valvar prevalente entre adultos americanos idosos, pode ser muito desafiador para os médicos, em parte por causa de suas várias causas, natureza dinâmica e progressão insidiosa. A RM deriva de comprometimento funcional ou distúrbio anatômico de qualquer um ou dos componentes do aparelho mitral incluindo o ventrículo esquerdo (VE), músculos papilares, cordas tendíneas, folhetos,e anel. Uma “time multidiciplinar” é fundamental para o atendimento de pacientes com RM significativa.
Esta é uma atualização do consenso do American College of Cardiology (ACC) de 2017 Expert Consensus Decision Pathways (ECDP) sobre o gerenciamento da regurgitação mitral (RM). As recomendações são baseadas na Diretiva da American Heart Association / ACC de 2014 para o manejo de pacientes com cardiopatia valvular e sua atualização
focada em 2017. A seguir estão os principais pontos a serem lembrados:
1.O ECDP continua a enfatizar a avaliação clínica em termos de identificação da RM; a determinação da etiologia e mecanismo da RM (primária, secundária ou mista; usando a classificação de Carpentier); determinação da gravidade da RM; avaliação em pacientes apropriados da viabilidade de intervenção cirúrgica ou transcateter; e indicações para consideração para encaminhamento a um centro de referência.
2. A avaliação da gravidade da RM baseia-se principalmente no eco / Doppler e deve ser feita usando uma abordagem integrativa que incorpore vários parâmetros, incluindo medidas semiquantitativas (largura ou área da veia contracta) e medidas quantitativas (área efetiva do orifício regurgitante [EROA] , volume regurgitante [RVol] e fração regurgitante [RF]). No entanto, devido à variedade de fatores que podem afetar as medidas quantitativas, eles devem ser usados como parte de uma abordagem integrativa para definir a gravidade da RM, e não isoladamente.
3. Os achados associados também devem ser avaliados como parte da avaliação da gravidade da RM, incluindo o tamanho do átrio esquerdo e do ventrículo esquerdo (VE) e pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP). Os testes auxiliares podem incluir ecocardiograma transesofágico; ressonância magnética cardíaca; cateterismo / angiografia; e ecocardiograma de exercício para rastrear sintomas ocultos, piora da RM, elevação da PSAP ou ausência de VE normal ou reserva contrátil do ventrículo direito.
4. A RM primária e secundária apresentam diferenças importantes em termos de prognóstico, avaliação e manejo.
5. As diferenças na avaliação da gravidade da RM primária versus secundária, em parte, estão relacionadas a diferenças na forma do orifício; o efeito da pressão arterial na RM; e o impacto do tamanho do VE nas relações entre EROA, RVol e RF.
6. O ECDP inclui recomendações sobre o encaminhamento de pacientes para um centro valvar abrangente com base na etiologia e gravidade da RM, contexto clínico, sintomas, tamanho do VE e função sistólica e (no cenário de RM secundária ou RM primária e secundária mista ) a resposta ao gerenciamento orientado por diretrizes.
7. O principal tratamento da RM primária é a cirurgia. A experiência do cirurgião tem sido reconhecida como um determinante importante do reparo bem-sucedido da válvula mitral. O encaminhamento para um cirurgião experiente em um centro de válvula cardíaca deve ser considerado para pacientes com RM grave nos quais outras doenças cardíacas requerem tratamento cirúrgico concomitante, para pacientes nos quais é considerado reparo complexo da RM primária ou para pacientes com RM primária que deseja seguir uma abordagem minimamente invasiva ou robótica.
8. O reparo mitral “edge-to-edge mitral clip” pode ser considerado entre pacientes com RM primária e sintomas graves que são contra indicados para a cirurgia tradicional.
9. A correção cirúrgica da RM secundária pode melhorar os sintomas e a qualidade de vida, mas não demonstrou melhorar a sobrevida. Um estudo controlado randomizado demonstrou que o reparo transcateter da RM secundária melhora a qualidade de vida e a sobrevida entre pacientes selecionados com insuficiência cardíaca (IC) e RM secundária moderada a grave que permanecem sintomáticos, apesar do tratamento ideal com tratamento orientado por diretrizes de IC.
10. O tratamento cirúrgico ou transcateter para RM secundária deve ser realizado somente depois que as terapias médicas e de dispositivos apropriadas tenham sido instituídas e otimizadas conforme julgado pela equipe multidisciplinar, com a contribuição de um cardiologista com experiência no tratamento da IC e RM.
11. O acompanhamento em longo prazo de pacientes após intervenção cirúrgica ou transcateter da válvula mitral é essencial para avaliar a durabilidade , resultados funcionais e sobrevida.
Palavras-chave: Angiografia, Fibrilação Atrial, Pressão Arterial, Determinação da Pressão Arterial, Cateterismo Cardíaco, Procedimentos Cirúrgicos Cardiovasculares, Diagnóstico por Imagem, Ecocardiografia, Transesofágica, Doenças das Válvulas Cardíacas, Prótese Valvular Cardíaca, Cardiopatias Congênitas, Insuficiência Cardíaca, Ressonância Magnética, Válvula Mitral , Insuficiência da Válvula Mitral, Equipe de Assistência ao Paciente, Artéria Pulmonar, Qualidade de Vida
