Estudo com Finerenona investigará eficácia e segurança superiores ao placebo em pacientes com insuficiência cardíaca – FINEARTS-HF

Walter Rabelo

Texto original

Amit Saha, MD

O estudo FINEARTS-HF mostrou que, em pacientes com IC sintomática com FEVE preservada ou levemente reduzida, a finerenona resultou em uma menor taxa composta de agravamento de eventos de IC e morte CV em comparação ao placebo.

Descrição:

O objetivo do estudo foi determinar a eficácia e a segurança do antagonista mineralocorticoide não esteroidal finerenona em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) preservada ou levemente reduzida.

Desenho do Estudo

• Internacional
• Randomizado
• Duplo-cego

Pacientes com IC sintomática e FEVE ≥ 40% foram randomizados 1:1 para receber finerenona na dose máxima de 40 mg por dia (20 mg se a taxa de filtração glomerular estimada [TFGe] for < 60 mL/min/1,73 m² ^, n = 3.003) ou placebo correspondente (n = 2.998). A finerenona foi iniciada na dose de 20 mg por dia (10 mg se a TFGe for < 60 mL/min/1,73 m² ⁾ e titulada após 4 semanas com base nos níveis de potássio e se a TFGe não diminuísse ≥ 30%.

• Número total de inscritos: 6.001
• Acompanhamento médio: 32 meses
• Idade média dos pacientes: 72 anos
• Porcentagem feminina: 46%

Critérios de inclusão:

• Idade ≥40 anos
• Sintomas de classe II-IV da New York Heart Association (NYHA)
• FEVE ≥40% 
• Dilatação atrial esquerda ou hipertrofia do VE 
• Peptídeo natriurético tipo B N-terminal (NT-proBNP) ≥300 pg/mL ou BNP ≥100 pg/mL se em ritmo sinusal (≥900 pg/mL ou ≥300 pg/mL, respectivamente, se em fibrilação atrial)

Critérios de exclusão:

• TFGe <25 mL/min/1,73 m ²
• Potássio sérico/plasmático >5,0 mmol/L
• Infarto do miocárdio,  cirurgia de revascularização do miocárdio ou acidente vascular cerebral ≤90 dias antes
• Intervenção coronária percutânea ≤30 dias antes
• Condições comórbidas que podem contribuir para a dispnéia (por exemplo, insuficiência respiratória hipóxica crônica devido a doença pulmonar, hemoglobina <10 g/dL, índice de massa corporal ≥50 kg/m ² )

Outras características/características salientes:

• FEVE média: 53% (FE 40-50%: 36%)
• TFGe <60 mL/min/1,73 m ² : 48%
• Potássio sérico médio: 4,4 mmol/L
• Sintomas de classe III-IV da NYHA: 31%
• Hospitalização prévia por IC: 60%
• <3 meses desde o último evento de IC: 84%
• Uso de inibidor do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT2i): 14%
• Antagonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon-1 (GLP1ra): 3%
• Diabetes mellitus tipo 2: 41%

Principais conclusões:

O desfecho primário, composto de eventos de piora de IC (primeira ou recorrente hospitalização não planejada por IC ou visita urgente) e morte cardiovascular (CV), para finerenona vs. placebo, foi: 14,9 vs. 17,7 eventos por 100 pacientes-ano (razão de taxa [RR] 0,84, intervalo de confiança [IC] de 95% 0,74-0,95, p = 0,007).

• Piora de eventos de IC: 842 vs. 1.024 eventos (RR 0,82, IC 95% 0,71-0,94, p = 0,007)
• Morte CV: 8,1% vs. 8,7% (razão de risco [HR] 0,93, IC 95% 0,78-1,11)

O resultado primário em todas as faixas de FEVE para finerenona vs. placebo (p para interação = 0,75):

• <50%: 15,7 vs. 19,2 eventos por 100 pacientes-ano (RR 0,83, IC 95% 0,68-1,03)
• >60%: 14,8 vs. 17,9 eventos por 100 pacientes-ano (RR 0,79, IC 95% 0,62-0,92)
• >60%: 13,8 vs. 14,8 eventos por 100 pacientes-ano (RR 0,82, IC 95% 0,61-1,10)

O resultado primário em relação ao uso inicial de SGLT2i para finerenona vs. placebo (p para interação = 0,76):

• SGLT2i basal: 21,8 vs. 26,5 eventos por 100 pacientes-ano (RR 0,83, IC 95% 0,60-1,16)
• Sem SGLT2i basal: 14,0 vs. 16,5 eventos por 100 pacientes-ano (RR 0,85, IC 95% 0,74-0,98)

O resultado primário entre os sexos para finerenona vs. placebo (p para interação = 0,41):

• Mulheres: 13,8 vs. 17,6 eventos por 100 pacientes-ano (RR 0,78, IC 95% 0,65-0,95)
• Homens: 15,8 vs. 17,8 eventos por 100 pacientes-ano (RR 0,88, IC 95% 0,74-1,04)

O desfecho primário entre o potássio sérico pós-randomização para finerenona vs. placebo (p para interação = 0,72):

• Potássio sérico >5,5 mmol/L: HR 0,84 (IC 95% 0,55-1,30)
• Potássio sérico ≤5,5 mmol/L: HR 0,83 (IC 95% 0,74-0,92)

Sobrevida livre de eventos primários estimada por idade na randomização para finerenona vs. placebo:

• Idade 55: 13,6 vs. 10,5 anos, diferença 3,1 anos (IC 95% 0,8 a 5,4, p = 0,007)
• Idade 65: 11,0 vs. 8,9 anos, diferença de 2,0 anos (IC 95% 0,8 a 3,3, p = 0,001)
• Idade 75: 8,2 vs. 7,6 anos, diferença de 0,6 anos (IC 95% -0,2 a 1,5, p = 0,14)

Resultados secundários para finerenona vs. placebo:

• Mortalidade por todas as causas: 16,4% vs. 17,4% (HR 0,93, IC 95% 0,83-1,06)
• Alteração da pontuação inicial do Questionário de Cardiomiopatia de Kansas City (KCCQ) em 12 meses: +8,0 vs. +6,4, diferença 1,6 (IC 95% 0,8-2,3, p < 0,001)
• Alteração no KCCQ em relação à FEVE: +1,39 (FEVE <50%) vs. +1,37 (FEVE ≥50 a <60%) vs. +3,02 (FEVE ≥60%, p para interação = 0,44)
• Alteração no KCCQ em relação ao uso inicial de SGLT2i: +2,0 (SGLT2i) vs. +1,5 (sem SGLT2i, p para interação = 0,66)
• Diminuição sustentada da TFGe ≥50% ou <15 mL/min/1,73 m ² , nova necessidade de diálise ou transplante renal: 2,5% vs. 1,8% (HR 1,33, IC 95% 0,94-1,89)
• Início do SGLT2i após a randomização: 17,7% vs. 20,1% (HR 0,86, IC 95% 0,76-0,97), p = 0,02

Resultados de segurança para finerenona vs. placebo:

• Potássio sérico >5,5 mmol/L: 14,3% vs. 6,9%
• Hipercalemia resultando em hospitalização: 0,5% vs. 0,2%
• Potássio sérico <3,5 mmol/L: 4,4% vs. 9,7%
• Pressão arterial sistólica <100 mm Hg: 18,5% vs. 12,4%

Interpretação:

Em pacientes com IC com FEVE preservada ou levemente reduzida (FE ≥ 40%), a finerenona reduziu o desfecho CV composto em comparação ao placebo; a eficácia clínica foi impulsionada em grande parte por uma redução nos primeiros eventos de IC ou em agravamento recorrente. Quase metade da coorte era composta por mulheres que, apesar das diferenças nas comorbidades basais e no estado funcional, obtiveram benefício semelhante com a finerenona em comparação aos homens. Análises secundárias pré-especificadas demonstraram eficácia semelhante do tratamento com finerenona em ambas as categorias de FEVE, bem como no continuum da FEVE se aproximando de 70%, acima do qual as estimativas pontuais foram limitadas pelos dados disponíveis. Os achados primários são semelhantes em magnitude aos observados nos ensaios EMPEROR-PRESERVED e DELIVER com SGLT2i, que apresentam uma indicação de Classe 2a na diretriz de IC ACC/AHA de 2022 para o tratamento de IC com FE preservada. O uso basal e gradual de SGLT2i não afetou os desfechos de eficácia ou segurança da finerenona, embora os pacientes em tratamento com SGLT2i tenham apresentado taxas de eventos mais elevadas em geral. Além disso, em uma análise secundária pré-especificada, estimativas atuariais de longo prazo sugeriram maior sobrevida livre de eventos com finerenona, independentemente do uso de SGLT2i. Esse efeito do tratamento foi igualmente impulsionado por uma redução nos eventos de IC e foi inversamente proporcional à idade no início do tratamento com finerenona.

Dito isso, o uso concomitante de SGLT2i e GLP1ra foi baixo; estudos específicos estão em andamento para avaliar se o uso concomitante com finerenona apresenta benefício adicional e segurança claros na IC. Não está claro se a eficácia da finerenona se estende a antagonistas mineralocorticóides esteroidais, como a espironolactona, que não reduziram os eventos de IC no TOPCAT, mas podem ter sido afetados pela variabilidade regional na implementação do protocolo do estudo (recomendação de Classe IIb nas diretrizes de IC da ACC/AHA de 2022 para IC com FE preservada). Finalmente, embora o FIDELIO-DKD tenha demonstrado redução na progressão da doença renal crônica diabética com finerenona, a taxa de eventos renais compostos foi muito menor e, portanto, talvez menos modificável no estudo atual.

A finerenona foi tolerada de forma semelhante por homens e mulheres e, previsivelmente, resultou em taxas mais altas de hipercalemia. A hipercalemia pós-randomização foi observada com mais freqüência em pacientes com creatinina elevada e diabetes, e foi associada a um risco aumentado de um evento primário, embora esse risco ainda tenha sido atenuado pela finerenona em comparação ao placebo.

Palavras-chave: Diuréticos, Insuficiência Cardíaca, Antagonistas do Receptor Mineralocorticoide.

JAMA Cardiol 2024; 17 de novembro: 

Anthony A. Bavry, MD, MPH, FACC ; Dharam J. Kumbhani, MD, SM, FACC