Dr. Walter Rabelo
Email:
wrabelo@cardiol.br
J Am Coll Cardiol. Oct 28, 2021. Epublished DOI: 10.1016/j.jacc.2021.07.053
A dor no peito é um dos motivos mais comuns pelos quais as pessoas procuram atendimento médico. Esta diretriz foi desenvolvida para a avaliação de dor torácica aguda ou estável em ambulatórios e serviços de emergência, enfatizando o diagnóstico de dor torácica de etiologia isquêmica. A seguir estão as principais perspectivas das diretrizes:
1. A dor torácica aguda refere-se a sintomas de novo início ou mudança em relação ao anterior no padrão, intensidade ou duração; a dor torácica estável refere-se a sintomas que são crônicos e associados a precipitantes consistentes. Embora o termo “dor no peito” seja usado na prática clínica, os pacientes frequentemente relatam pressão, aperto, contração, peso ou queimação em locais além do peito, incluindo ombro, braço, pescoço, abdômen superior ou mandíbula. A dor torácica deve ser descrita como cardíaca, possivelmente cardíaca ou não cardíaca, em vez de típica ou atípica.
2. A dor no peito é o sintoma mais comum entre homens e mulheres com diagnóstico de síndrome coronariana aguda (SCA). No entanto, as mulheres mais comumente apresentam sintomas associados, incluindo náuseas, palpitações e falta de ar.
3. Devem ser feitos esforços para agilizar a avaliação dos pacientes com dor torácica aguda, incluindo educação do paciente para ligar para o(s) servíço de emergência mais próximo.
4. A eletrocardiografia (ECG) é importante na avaliação da dor torácica aguda e estável para avaliar a evidência de SCA.
5. Devido à alta sensibilidade e especificidade de marcadores de necrose miocárdica a avaliação seriada da troponina cardíaca (cTn) I ou T é o biomarcador preferido para a avaliação de lesão miocárdica entre pacientes com dor torácica aguda; A cTn de alta sensibilidade é preferida porque permite a detecção rápida de lesão miocárdica e tem maior acurácia diagnóstica.
6. Entre os pacientes com dor torácica aguda ou estável, o uso de testes diagnósticos deve ser baseado em uma avaliação estruturada do risco cardíaco e direcionada aos pacientes com maior probabilidade de se beneficiar. As vias de decisão clínica (CDPs) devem ser usadas rotineiramente no departamento de emergência e em ambientes ambulatoriais.
7. Pacientes clinicamente estáveis avaliados para dor torácica devem ser incluídos na tomada de decisão clínica, pesando informações sobre custos, riscos de eventos adversos, exposição à radiação e opções alternativas.
8. Vias de decisão clínica na dor torácica aguda
*Entre os pacientes com dor torácica aguda e baixo risco cardiovascular (risco de morte em 30 dias ou eventos cardíacos adversos maiores [MACE] <1%), nenhum teste cardíaco urgente adicional pode ser necessário.
*Entre os pacientes com dor torácica aguda em risco intermediário (pacientes sem características de alto risco e não classificados como de baixo risco) e sem doença arterial coronariana (DAC) conhecida, os testes adicionais podem incluir testes funcionais (ECG de esforço, ecocardiografia de estresse, perfusão miocárdica nuclear de estresse ou ressonância magnética cardíaca de estresse [RMC] ou teste anatômico (angiografia por tomografia computadorizada coronariana [CCTA]).
*Pacientes com dor torácica aguda e alto risco (novas alterações isquêmicas no ECG, lesão miocárdica confirmada pela cTn, nova disfunção sistólica do ventrículo esquerdo, nova isquemia moderada a grave em testes funcionais, instabilidade hemodinâmica ou um escore CDP de alto risco) devem ser submetidos a ICA .
*As causas cardíacas não isquêmicas de dor torácica aguda incluem síndrome aórtica aguda (avaliável com tomografia) embolia pulmonar aguda, miopericardite (avaliável com RNM) e doença valvar (avaliável com ecocardiografia).
9.Decisão clínica na dor torácica estável
* Entre os pacientes com dor torácica estável e sem DAC conhecida, os pacientes com baixa probabilidade de DAC obstrutiva e um prognóstico favorável podem ser identificados usando um modelo de probabilidade pré-teste que incorpora idade, sexo e sintomas apresentados; entre esses pacientes, testes diagnósticos adicionais podem ser adiados. O escore de cálcio coronariano pode ser usado como um teste de primeira linha para excluir placa calcificada.
* Entre os pacientes de risco intermediário-alto com dor torácica estável e sem DAC conhecida, a angiotomografia coronária é útil para o diagnóstico de DAC e para estratificação de risco; e imagens de estresse (ecocardiografia, cirntilografia miocardica ou ressonânia) são úteis para o diagnóstico de isquemia e para estimar o risco de MACE.
* Entre os pacientes com DAC obstrutiva conhecida e dor torácica estável, apesar da terapia médica orientada por diretrizes (GDMT), a imagem de estresse (cintilografia, ecocardiograma de estrese, ressonância) é recomendada para o diagnóstico de isquemia e avaliação de risco. Pacientes de alto risco ou aqueles com isquemia moderada a grave devem ser submetidos a coronariografia.
* Entre os pacientes com DAC não obstrutiva conhecida e dor torácica estável, apesar de GDMT,o escore de cálcio ou teste de estresse é razoável.
*Entre os pacientes com DAC não obstrutiva documentada, sintomas estáveis persistentes e isquemia miocárdica documentada por imagem, é razoável avaliar a disfunção microvascular e aumentar a estratificação de risco usando teste de função coronariana invasiva, tomografia por emissão de pósitrons de estresse com avaliação de reserva de fluxo sanguíneo miocárdico.
* O teste em camadas (quando um teste é seguido por mais testes) leva a custos mais altos; as considerações de valor de custo sugerem que o clínico deve selecionar o teste com maior probabilidade de responder à questão clínica.
Palavras-chave: Síndrome Coronariana Aguda, Angina, Estável, Biomarcadores, Técnicas de Imagem Cardíaca, Dor torácica, Angiografia por Tomografia Computadorizada, Angiografia Coronariana, Doença da Artéria Coronariana, Diagnóstico por Imagem, Técnicas de Diagnóstico, Cardiovascular, Ecocardiografia, Estresse, Eletrocardiografia, Embolia, Serviços Médicos de Emergência, Teste de esforço, hemodinâmica, isquemia, ressonância magnética, tomografia computadorizada multidetector, imagem de perfusão miocárdica, tomografia por emissão de pósitrons, exposição à radiação, avaliação de risco, troponina, calcificação vascular, mulheres.
