Dr. Walter Rabelo
Email:
wrabelo@cardiol.br
Diretriz ACC / AHA de 2020 para o tratamento de pacientes com doença cardíaca valvar: um relatório do American College of Cardiology / American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines
Diretriz de Prática Clínica: Texto Completo
Catherine M. Otto
J Am Coll Cardiol. 2021 Feb, 77 (4) e 25– e 197
A diretriz de 2020 para o manejo de pacientes com valvopatia substitui a diretriz de 2014 da American Heart Association / American College of Cardiology (AHA / ACC) e a atualização focada em 2017. O que se segue é a Parte 2 de 3 perspectivas principais em relação à estenose mitral (EM), regurgitação mitral (RM) e doença da válvula tricúspide:
1. A febre reumática recorrente está associada ao agravamento da doença reumática cardíaca. Portanto, para prevenção secundária da febre reumática, em pacientes com episódios anteriores de febre reumática ou evidência de doença cardíaca reumática, a profilaxia antiestreptocócica de longo prazo é indicada (recomendação de Classe 1). As opções de antibióticos incluem penicilina, sulfadiazina e macrolídeos. As durações recomendadas de profilaxia são as seguintes:
Febre reumática com cardite e doença valvar residual: 10 anos ou até o paciente ter ≥40 anos de idade (o que for mais longo)
Febre reumática com cardite, mas sem doença valvar residual: 10 anos ou até que o paciente tenha ≥21 anos de idade (o que for maior)
Febre reumática sem cardite: 5 anos ou até que o paciente tenha ≥21 anos de idade (o que for mais longo)
2. A EM reumática é muito mais comum em mulheres do que em homens (80% dos casos em mulheres). Em todo o mundo, a maior parte da EM é reumática, embora a EM calcificada esteja se tornando mais comum na população idosa em países de alta renda.
3. Em pacientes com EM reumática Estágio D (EM sintomática com área da válvula mitral ≤1,5 cm2 e / ou tempo de meia pressão (PHT)≥150 ms, normalmente com gradiente médio da válvula mitral> 5-10 mm Hg) e morfologia da válvula favorável para plastia ,mesmo com refluxo pequeno e sem trombo de apêndice atrial esquerdo, comissurotomia mitral percutânea por balão (PMBC) é recomendada se puder ser realizada em um Centro de Valva abrangente (Classe 1). Se PMBC não for uma opção devido a considerações anatômicas, RM grave ou falha anterior de PMBC, a intervenção cirúrgica é recomendada, a menos que o risco seja proibitivo.
4. Pacientes com EM calcificada geralmente têm múltiplas comorbidades e são de idade avançada. Como a estenose resulta da calcificação do anel mitral invadindo as bases dos folhetos, sem envolvimento das pontas dos folhetos, o PMBC não é indicada.A calcificação anular mitral severa pode tornar a implantação segura de uma prótese desafiadora e pode resultar em EM residual após a substituição da válvula. Portanto, na estenose mitral calcificada em Estágio D, a intervenção cirúrgica deve ser realizada somente após consideração cuidadosa dos riscos e benefícios potenciais (Classe 2b).
5. O momento da intervenção para a regurgitação (RM) primária crônica deve ser baseado nos sintomas e no tamanho e função do ventrículo esquerdo (VE). As recomendações para intervenção cirúrgica para RM permanecem semelhantes às da diretriz de 2014. Para RM primária grave devido à doença degenerativa da válvula mitral, o reparo cirúrgico é recomendado em vez da substituição da válvula, desde que um reparo bem sucedido e durável seja tecnicamente viável (Classe 1). Em pacientes assintomáticos, a cirurgia é recomendada se a fração de ejeção do VE (FEVE) ≤60% e / ou o diâmetro sistólico final do VE ≥40 mm (Estágio C2, recomendação de Classe 1). A cirurgia pode ser considerada se esses critérios de VE não forem atendidos, mas a probabilidade de um reparo bem-sucedido e durável for> 95% com <1% de mortalidade esperada em um Centro de Valvas Primário.Os resultados do reparo transcateter ponta a ponta (mitral clip) na RM primária grave são inferiores aos do reparo cirúrgico da válvula mitral, mas o mitral clip é uma opção razoável se o risco cirúrgico for alto ou proibitivo e a anatomia for favorável.
6. Para RM secundária no cenário de disfunção VE, a terapia médica orientada por diretrizes para insuficiência cardíaca é a base do tratamento, e a RM secundária geralmente melhora com a otimização médica.
7. Em pacientes com RM secundária grave com FEVE 20-50%, diâmetro sistólico final do VE ≤70 mm e pressão sistólica da artéria pulmonar <70 mm Hg que permanecem sintomáticos após a otimização médica para insuficiência cardíaca, a inhtervenção por cateter é razoável se a anatomia for favorável (Classe 2a). A intervenção cirúrgica para RM secundária grave é razoável se realizada concomitantemente com a cirurgia de revascularização do miocárdio (Classe 2a). Para RM secundária no cenário de dilatação do anel atrial e fibrilação atrial com função sistólica do VE preservada, se os sintomas persistirem apesar da otimização da insuficiência cardíaca e do controle da arritmia, a cirurgia da válvula mitral pode ser considerada (Classe 2b).
8. A regurgitação tricúspide (RT) é mais frequentemente secundária, devido à dilatação anular no cenário de dilatação e / ou disfunção do ventrículo direito (VD), como visto na hipertensão pulmonar, ou na dilatação do átrio direito no cenário de fibrilação atrial. O tratamento médico para a RT consiste em diuréticos e tratamento das causas subjacentes de insuficiência cardíaca e da hipertensão pulmonar.
9. Na RT primária grave com sintomas de insuficiência cardíaca direita, a cirurgia da válvula tricúspide isolada pode melhorar os sintomas e reduzir as hospitalizações (Classe 2a). Em pacientes assintomáticos com RT primária grave, a cirurgia da valva tricúspide pode ser considerada se houver dilatação ou disfunção do VD (Classe 2b). Com relação à RT secundária, os pacientes submetidos à cirurgia da válvula do lado esquerdo devem ser considerados para cirurgia da válvula tricúspide concomitante se a RT for grave (Classe 1), ou se o anel tricúspide estiver dilatado (> 4,0 cm) e / ou se existe insuficiência cardíaca direita.(Classe 2a). Em pacientes sintomáticos com RT funcional grave (particularmente se relacionada à fibrilação atrial e dilatação atrial), a intervenção cirúrgica é razoável na ausência de disfunção grave do VD, hipertensão pulmonar e lesão hepática / renal (Classe 2a).
Palavras-chave: Profilaxia Antibiótica, Anticoagulantes, Fibrilação Atrial, Pressão Arterial, Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos, Constrição, Patológico, Dilatação, Insuficiência Cardíaca, Defeitos Cardíacos, Congênitos, Doenças das Valvas Cardíacas, Hipertensão, Pulmonar, Insuficiência da Valva Mitral, Estenose da Valva Mitral, Miocardite, Penicilinas , Doença Reumática Cardíaca, Prevenção Secundária, Insuficiência da Valva Tricúspide, Disfunção Ventricular Esquerda
