Dr. Walter Rabelo
Email:
wrabelo@cardiol.br
O manejo da regurgitação mitral secundária em pacientes com insuficiência cardíaca: uma declaração de posição conjunta da Heart Failure Association (HFA), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Heart Rhythm Association (EHRA) e European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions ( EAPCI) do ESC.
European Heart Journal, Volume 42, Issue 13, 1 April 2021, Pages 1254–1269
Coats AJ, Anker SD, Baumbach A, et al.
A regurgitação mitral secundária (ou funcional) (RMS) ocorre frequentemente na insuficiência cardíaca (IC) crônica com fração de ejeção reduzida,resultante da remodelação do VE que impede a coaptação dos folhetos valvares. A regurgitação mitral secundária contribui para progressão dos sintomas e sinais de IC e confere pior prognóstico. O manejo de pacientes com IC com RMS é complexo e requer encaminhamento oportuno para uma equipe multidisciplinar.O tratamento desta patologia requer avaliação clínica e de imagem, abordando os aspectos anatômicos e funcionais, características da válvula mitral e do ventrículo esquerdo, e comorbidades relevantes. O reparo transcateter surgiu como uma alternativa promissora,mas os resultados conflitantes dos estudos randomizados atuais requerem uma interpretação cuidadosa.
Esta declaração de posição colaborativa, desenvolvida por quatro associações-chave da Sociedade Europeia de Cardiologia, apresenta uma abordagem prática baseada em Heart Team para avaliação e tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida e secundária regurgitação mitral (RMS). A seguir estão os pontos-chave a serem lembrados:
1.A RMS é comum entre pacientes com IC com FEVE reduzida e está associada a um prognóstico adverso.
2. A fisiopatologia da SMR está relacionada a:
a.Aumento das forças que impedem o fechamento dos folhetos da valva mitral de modo a mater os folhetos em uma posição fixa como se tivessem “amarrados” (como dilatação do VE, esfericidade e discinesia segmentar; deslocamento do músculo papilar, dissincronia e assimetria; e dilatação e achatamento anular).
b.Dimunuição das forças que facilitam o fechamento da valva mitral (como a contratilidade VE reduzida, dissincronia VE, aumento da pressão atrial esquerda e redução da contração anular mitral).
3. A gravidade da RMS deve ser avaliada por ecocardiografistas experientes usando uma abordagem multiparamétrica integrada que inclui avaliação da válvula mitral (incluindo comprimento do folheto, profundidade de coaptação e calcificação; área da válvula; e a localização e gravidade do jato da RMS).
4. Devido às limitações associadas à quantificação da RMS usando o método de área de superfície de isovelocidade proximal (PISA) com um orifício regurgitante circular assumido, a gravidade da RMS deve ser avaliada usando vários parâmetros, incluindo o tamanho da vena contracta, reversão do fluxo da veia pulmonar e área do orifício. Além disso, a avaliação tridimensional (3D) da área da vena contracta deve ser usada se houver incerteza diagnóstica persistente.
5. Pacientes com IC sintomática e RMS moderada ou grave devem ser encaminhados a uma equipe cardíaca multidisciplinar. A equipe cardíaca deve incluir um especialista em insuficiência cardíaca, um especialista em imagens cardiovasculares, um eletrofisiologista cardíaco, um cardiologista intervencionista com experiência em intervenção valvar mitral transcateter e um cirurgião cardíaco com experiência em cirurgia valvar mitral.
6. O Heart Team deve primeiro avaliar e otimizar a terapia médica orientada por diretrizes (GDMT) para IC. Depois disso, deve-se considerar os respectivos papéis e a ordem de implementação da intervenção, incluindo terapia de ressincronização cardíaca (TRC), revascularização coronariana, intervenção mitral transcateter e intervenção cirúrgica (reparo mitral, sistemas de assistência ventricular ou transplante).
7. Além da terapia farmacológica ou suporte circulatório, as decisões sobre o tratamento para RMS devem ser tomadas idealmente em pacientes estáveis, sem sobrecarga de fluidos ou necessidade de suporte inotrópico.
8. O tratamento cirúrgico da RMS grave deve ser considerado em pacientes operáveis com doença arterial coronariana que necessite de revascularização cirúrgica.
9. O reparo mitral transcateter é uma opção de tratamento baseada em evidências em pacientes com RMS grave que permanecem sintomáticos apesar do tratamento otimizado (incluindo ressincronização cardíaca quando indicado) e que foram cuidadosamente selecionados por uma equipe multidisciplinar.
10. Dispositivos de suporte circulatório e transplante cardíaco devem ser considerados em pacientes com insuficiência ventricular esquerda e / ou direita avançada.
11. As intervenções para RMS devem ser evitadas em pacientes com expectativa de vida <1 ano devido a condições não relacionadas à patologia.
Palavras-chave: Pressão Atrial, Terapia de Ressincronização Cardíaca, Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos, Intervenções Cardiológicas, Doença da Artéria Coronariana, Dilatação, Discinesias, Ecocardiografia, Insuficiência Cardíaca, Transplante Cardíaco, Doenças das Valvas Cardíacas, Revascularização Miocárdica, Insuficiência da Valva Mitral, Músculos Papilares.
