Dr. Walter Rabelo
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European Heart Journal, Volume 42, Issue 35, 14 September 2021, Pages 3427–3520, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab364
Os seguintes pontos da Diretriz de 2021 (ESC e EHRA) sobre Estimulação cardíaca artificial e a terapia de Ressincronização Cardíaca (TRC):
são importantes para serem lembrados.
1. Uma história e exame físico cuidadosos são essenciais para a avaliação de pacientes com suspeita ou documentação de bradicardia. Em pacientes com suspeita ou documentação de bradicardia sintomática, o uso de exames de imagem cardíaca é recomendado para avaliar a presença de doença cardíaca estrutural, para determinar a função sistólica do ventrículo esquerdo (VE) e para diagnosticar potenciais causas reversíveis de distúrbios de condução. O teste de esforço é recomendado em pacientes que apresentam sintomas suspeitos de bradicardia durante ou imediatamente após o esforço.
2. A avaliação da síndrome da apnéia do sono é recomendada em pacientes com sintomas da doença e na presença de bradicardia grave ou bloqueio atrioventricular (AV) avançado durante o sono. Em pacientes com síncope inexplicada,nos quais uma avaliação abrangente não demonstrou uma causa, recomenda-se o monitoramento ambulatorial de longo prazo com um gravador de loop implantável. A imagem multimodal (ressonância magnética cardíaca, tomografia computadorizada ou tomografia por emissão de pósitrons) deve ser considerada na busca de doença miocárdica subjacente, particularmente em pacientes com doença do sistema de condução com menos de 60 anos. O teste genético deve ser considerado em pacientes com início precoce (idade <50 anos) de doença progressiva do sistema de condução.
3. Nos pacientes com síncope e bloqueio bifascicular, o estudo eletrofisiológico (EEF) deve ser considerado quando a síncope permanecer inexplicada após avaliação não invasiva. Em tais pacientes, um marcapasso é indicado na presença de um intervalo His-ventricular basal de ≥70 ms, bloqueio intra ou infra-Hisian de segundo ou terceiro grau durante estimulação atrial incremental. A estimulação artificial (marca passo)está indicada em pacientes com bloqueio de ramo alternante com ou sem sintomas.
4. A estimulação cardíaca com marca passo de dupla câmara é indicada para reduzir a síncope recorrente em pacientes com síncope grave, imprevisível e recorrente que tem: 1) pausa (s) assintomática ou sintomática espontânea documentada> 3 segundos ou pausa (s) assintomática> 6 segundos devido a parada sinusal ou bloqueio AV; ou 2) síndrome do seio carotídeo cardioinibitória; ou 3) síncope com documentação de assistolia durante o teste de inclinação.
5. A terapia de ressincronização cardíca (TRC) é recomendada para pacientes sintomáticos com insuficiência cardíaca (IC) em ritmo sinusal com fração de ejeção do VE (FEVE) ≤35%, duração do QRS ≥150 ms e morfologia do QRS de bloqueio de ramo esquerdo (BRE).
A TRC deve ser considerada para pacientes sintomáticos com IC em ritmo sinusal com FEVE ≤35%, duração do QRS de 130-149 ms e morfologia de BCRE.
A TRC deve ser considerada para pacientes com IC em ritmo sinusal com FEVE ≤35%, duração do QRS ≥150 ms e morfologia QRS não-BCRE.
A TRC deve ser considerada para pacientes com IC e FEVE ≤35% em classe III ou IV da NYHA se estiverem em fibrilação atrial (FA) e tiverem QRS intrínseco ≥130 ms, desde que haja uma estratégia para garantir a captura biventricular. A ablação da junção AV deve ser adicionada no caso de estimulação biventricular incompleta (<90-95%) devido à FA conduzida.
6. Em pacientes com disfunção do nó sinusal e um marcapasso DDD, recomenda-se minimizar a estimulação ventricular desnecessária por meio da programação.
7. É muito provável que a estimulação do sistema de condução (que inclui o feixe de His e a estimulação da área do ramo esquerdo) desempenhe um papel crescente no futuro, dependendo de ensaios randomizados de segurança e eficácia.
8. Os marcapassos sem eletrodo devem ser considerados uma alternativa aos marcapassos transvenosos quando não houver acesso venoso da extremidade superior ou quando o risco de infecção da bolsa do dispositivo for particularmente alto, como infecção prévia e pacientes em hemodiálise. Não há dados controlados randomizados disponíveis para comparar os resultados clínicos entre estimulação sem eletrodo e estimulação transvenosa de câmara única.
9. O bloqueio de ramo direito (BRD)documentado após o implante da valva aortica (TAVI)é o preditor mais consistente e poderoso da necessidade de estimulação cardíaca artificial. A estimulação permanente precoce deve ser considerada em pacientes com BCRD pré-existente que desenvolverem qualquer outro distúrbio de condução durante ou após o TAVI. O implante de marcapasso permanente parece justificado em pacientes com bloqueio AV total intraprocedimento que persiste por 24-48 horas após o TAVI ou que aparece mais tarde. A monitoração eletrocardiográfica (ECG) ambulatorial ou EEF deve ser considerada para pacientes com BRE novo com QRS> 150 ms ou PR> 240 ms sem prolongamento adicional durante> 48 horas após TAVI. O monitoramento ambulatorial de ECG ou EEF pode ser considerado para pacientes com anormalidade de condução pré-existente que desenvolvem alargamento do QRS ou PR> 20 ms.
10. Nem todos os pacientes com bloqueio cardíaco congênito requerem estimulação, especialmente se forem assintomáticos. A estimulação profilática é indicada em pacientes assintomáticos com qualquer um dos seguintes fatores de risco: 1) frequência cardíaca diurna média <50 bpm, 2) pausas> 3 vezes a duração do ciclo do ritmo de escape ventricular, 3) um ritmo de escape com duração dos complexos QRS muito alargados, 4) intervalo QT prolongado ou 5) ectopia ventricular complexa.
Os sintomas clínicos, como síncope, pré-síncope, IC ou incompetência cronotrópica, são indicações para o implante de marca-passo.
11. Um hematoma clinicamente significativo na bolsa do marca passo aumenta o risco de infecção subsequente do dispositivo em quase oito vezes. Nos pacientes com risco trombótico baixo ou intermediário após uma angioplastia coronária (ICP)a recomendação é continuar com aspirina e descontinuar os inibidores P2Y12. do periproceduralmente. A interrupção dos anticoagulantes orais deve ser interrompida antes do procediento.
12. As taxas de infecção são mais altas com a substituição do dispositivo ou procedimentos de atualização, como TRC ou implantes de cardioversor-desfibrilador em comparação com o implante de marca-passo simples. As infecções também ocorrem com maior frequência com o uso de estimulação temporária ou outros procedimentos antes do implante definitivo, reintervenções precoces e falta de profilaxia antibiótica.
13. Nos pacientes considerados para implante de marca-passo ou TRC, a decisão deve ser baseada na melhor evidência disponível, levando em consideração os riscos-benefícios individuais, a preferência do paciente e é recomendado seguir uma abordagem de cuidado integrado e usar os princípios de cuidado centrado no paciente e tomada de decisão compartilhada na consulta.
Palavras-chave: ESC21, Congresso ESC, Anticoagulantes, Agentes Antiarritmia, Arritmias, Cardíaco, Fibrilação Atrial, Bloqueio Atrioventricular, Bradicardia, Terapia de Ressincronização Cardíaca, Desfibriladores,Implantáveis, exames de Imagem, Eletrocardiografia, Teste de Esforço, Teste Genético, Sistema de condução do coração, insuficiência cardíaca, hematoma, monitoramento ambulatorial, marcapasso artificial, intervenção coronária percutânea, exame físico, hemodiálise, fatores de risco, prevenção secundária, síndromes de apnéia do sono, síncope, substituição da válvula aórtica transcateter, complexos ventriculares prematuros, anticoagulantes.
