Estenose Aórtica Valvar

Definição de Estenose Aórtica

Doença na qual existe uma obstrução progressiva da via de saída  do  VE,  resultando  em  hipertrofia  ventricular  esquerda  e sintomas de angina, síncope e insuficiência cardíaca e se não tratada evolui para a morte.

É a terceira doença cardiovascular mais comum depois da HAS e da doença coronária.

E a mais comum das lesões de valvas nativas e a segunda indicação mais comum para cirurgia cardíaca.

Entre aqueles com 75 anos ou mais ocorre estenose aórtica moderada em 5% e estenose severa em 3% dos pacientes.

Forma clássica da Estenose Aórtica Grave

Estenose aórtica grave : geralmente é associada a presença de área valvar aórtica reduzida (AVA<1,0 cm²), elevação do gradiente valvar (médio acima de 40 mmHg).

Estenose aórtica importante de baixo gradiente “clássica” – FE abaixo de 50%, gradiente reduzido. Conduta: muitos desses casos devemos realizar eco-estresse para descartar pseudo-estenose aórtica (durante o estresse a AVA ficará acima de 1,0cm²) e documentar ausência de reserva miocárdica (útil nos pacientes de elevado risco cirúrgico para contra-indicar cirurgia aberta)

Estenose aórtica grave de baixo gradiente paradoxal – FE acima de 50%, cavidade ventricular reduzida (por hipertrofia, por exemplo) e gradiente reduzido. Um volume sistólico ejetado abaixo de 35 ml/m² pode não ser suficiente para gerar gradiente significativo.

A abordagem cirúrgica nos sintomáticos é indicada. Casos duvidosos em relação a veracidade do cálculo da AVA podem ser melhor documentados com uso de eco tridimensional ou mesmo quantificação do cálcio por tomografia computadorizada.

Estenose aórtica grave de baixo gradiente e fluxo normal – FE acima de 50%, gradiente reduzido, com cavidade ventricular normal (volume sistólico também normal: acima de 35 ml/m²). É considerada a forma mais comum, não contemplada pelas diretrizes em termos de manuseio, mas que quando bem investigada é confirmada em 50% dos casos suspeitos, levantando possibilidade cirúrgica.

Confirmação do Diagnóstico

Pacientes com estenose aórtica grave podem ser sintomáticos ou assintomáticos.

• A presença de sintomas é um determinante para o tratamento cirúrgico.

• Nos pacientes verdadeiramente assintomáticos existe controvérsia da indicação cirúrgica.

• A confirmação da gravidade é realizada por meio do ecocardiograma.

Avaliação do Risco do Procedimento

São aplicados scores  de risco: EUROSCORE I ou II e o STS Risc.

Paciente com EUROSCORE I >15%, EUROSCORE II ≥ 6% e STS score > 8% são considerados de alto risco cirúrgico.

Algumas patologias não estão presentes nos scores mas contribuem de forma decisiva na indicação cirúrgica independe do score.

São estas: Hepatopatias graves, doenças graves do colágeno, uso de imunossupressores, neoplasias e quimioterapias, aorta em porcelana, distúrbios de coagulação, deformidade torácica, tórax hostil por irradiação, cirurgias prévias, índice de fragilidade do paciente.

Indicação Anatômica

Avaliação da anatomia do complexo valvar para receber a prótese. Avaliação do acesso e trajeto do sistema carreador da prótese.

Três exames são fundamentais:

Ecocardiograma transtorácico e ou Transesofágico.

Tomografia computadorizada multi-slice: Método mais importante para verificação da adequação anatômica da prótese ao complexo valvar. Analisar o acesso e trajeto vascular do paciente devendo incluir todo trajeto aórtico, ilíacas, femorais.

Cinecoronariografia.

         Classificação do Risco Operatório TVAo – TAVI

Baixo risco: STS < 4% sem comorbidades, sem fragilidade e sem impedimentos específicos para o procedimento.

Risco intermediário: STS 4% a 8%, pequena fragilidade ou comprometimento maior de um órgão e mínimo impedimentos específicos para o procedimento.

Alto risco: STS > 8%, fragilidade moderada a grave não mais do que comprometimento de 2 órgãos e possível impedimento especifico para o procedimento.

Risco proibitivo: Mortalidade e morbidade > 50% em 1 ano, 3 ou mais órgãos comprometidos severa fragilidade e severos impedimentos para o procedimento.