Dr. Walter Rabelo
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wrabelo@cardiol.br
Prevenção
As populações com alto risco de endocardite infecciosa (EI) incluem pacientes com EI prévia; pacientes com válvula implantada cirurgicamente, válvula transcateter ou reparo valvar prévio; pacientes com cardiopatia congênita (CC) cianótica não corrigida ou com CC e reparo prévio envolvendo material protético; e pacientes com dispositivo de assistência ventricular.
A prevenção deve incluir medidas gerais de higiene, incluindo higiene oral para pacientes com risco intermediário ou alto de EI.
A profilaxia antibiótica é recomendada em pacientes com alto risco de EI submetidos a procedimento buco-odontológico.
A profilaxia antibiótica deve ser considerada em pacientes com reparo prévio transcateter da válvula mitral ou tricúspide, e pode ser considerada em receptores de transplante cardíaco e entre pacientes de alto risco submetidos a procedimentos invasivos respiratórios, gastrointestinais, do trato geniturinário, cutâneos ou musculoesqueléticos.
A profilaxia antibiótica antes de procedimentos odontológicos não é garantida para prevenir EI associada a dispositivos eletrônicos implantados cardíacos (CIED).
A equipe de endocardite
A Equipe de Endocardite inclui pelo menos cardiologistas, especialistas em imagem, cirurgiões cardiovasculares, especialistas em doenças infecciosas, um infectologista.
Pacientes com EI não complicada podem ser tratados em um centro de referência com comunicação precoce e regular com a equipe de endocardite do Heart Valve Center.
Pacientes com EI complicada devem ser tratados em Centro especializado que possua Equipe de Endocardite e instalações para cirurgia imediata.
Diagnóstico
O diagnóstico de EI baseia-se numa combinação de critérios maiores e menores e utiliza a presença de condições predisponentes; febre; hemoculturas; evidência de disseminação vascular embólica e fenômenos imunológicos; e imagens de lesões anatômicas valvares e paravalvares/periprotéticas usando ecocardiografia transtorácica (ETT) e transesofágica (ETE), angiografia por tomografia computadorizada cardíaca (ATC), tomografia por emissão de pósitrons (PET) e tomografia por emissão de fótons (SPECT) CT.
O ETT é recomendado como modalidade de imagem de primeira linha na suspeita de EI.
O ETE é recomendado em pacientes com suspeita de EI, mas ETT negativo, em pacientes com válvula protética e antes da mudança de antibióticos intravenosos para orais.
A repetição do ETT ou ETE é recomendada dentro de 5-7 dias se a suspeita clínica de EI permanecer alta e o exame inicial for negativo ou inconclusivo, e assim que houver suspeita de uma nova complicação de EI.
A ATC cardíaca é recomendada em pacientes com possível EI de válvula nativa (EVN) ou EI de válvula protética (EVP) para ajudar a confirmar um diagnóstico e detectar complicações paravalvares ou periprotéticas se a ecocardiografia for inconclusiva.
PET/CT com 18F-FDG é recomendado em pacientes com possível EVP e pode ser considerado em pacientes com possível EI relacionada ao DCE.
O WBC SPECT/CT (WBC White blood cells) deve ser considerado em pacientes com suspeita de endocardute em prótese ( EVP) quando a ecocardiografia for negativa ou inconclusiva e o 18F-FDG PET/CT não estiver disponível.
Imagens cerebrais e de corpo inteiro (TC, 18F-FDG PET/CT e/ou ressonância magnética) são recomendadas em pacientes sintomáticos com Endocardite em valva nativa ou prótese para detectar lesões periféricas e podem ser consideradas para triagem de lesões periféricas em pacientes assintomáticos.
As diretrizes incluem algoritmos para o diagnóstico de EVN, EVP e EI associada a dispositicos eletrónicos.
Terapia antimicrobiana: princípios e métodos
A duração do tratamento antibiótico da EVP (≥6 semanas) deve ser maior do que a da NVE (2-6 semanas).
A primeira fase do tratamento com antibióticos consiste em 2 semanas de tratamento parenteral intra-hospitalar; durante o qual a cirurgia deve ser realizada, se indicada, os corpos estranhos infectados devem ser removidos e os abscessos cardíacos e extracardíacos devem ser drenados. Em pacientes selecionados, uma segunda fase do tratamento com antibióticos consiste em antibióticos orais ou parenterais ambulatoriais por até 6 semanas.
Como acima, a antibioticoterapia parenteral oral deve ser iniciada somente após o ETE documentar a ausência de progressão local e complicações (incluindo disfunção valvar grave).
São feitas recomendações específicas para terapia antibiótica, incluindo:
Os aminoglicosídeos não são recomendados em estafilococos nas endocardites em valvas nativas.
A rifampicina deve ser usada apenas em EI que envolva material estranho endocardite nas próteses.
Se utilizada, a daptomicina deve ser administrada em doses elevadas (10 mg/kg uma vez ao dia).
Indicações para cirurgia
As indicações gerais para cirurgia no contexto de EI aguda são insuficiência cardíaca (IC), infecção não controlada e prevenção de êmbolos sépticos.
A cirurgia de emergência (dentro de 24 horas) é recomendada quando a EVN ou EVP aórtica ou mitral causa regurgitação, obstrução ou fístula, resultando em edema pulmonar refratário ou choque cardiogênico.
Cirurgia urgente (após 3-5 dias) é recomendada:
Na EVN ou EVP aórtica ou mitral resultando em IC.
Com evidência de infecção localmente não controlada assinalamos: (abscesso, pseudo aneurisma, fístula,grandes vegetações, prótese, bloqueio atrioventricular novo).
Com vegetação persistente ≥10 mm, após ≥1 episódio embólico ou vegetação ≥10 mm e outras indicações cirúrgicas.
Cirurgia urgente ou não urgente (dependendo da hemodinâmica do paciente) é recomendada para EI fúngica ou EI causada por um organismo multirresistente.
A cirurgia é recomendada para EVP precoce (EVP dentro de 6 meses após a cirurgia valvar) com desbridamento completo e substituição valvar.
A extração completa do sistema sem demora é recomendada em pacientes com EI definitivamente relacionada ao DCEI (dispositivos eletrônicos) durante a terapia antibiótica empírica inicial.
A cirurgia para EI do lado direito é recomendada em pacientes que recebem terapia antibiótica apropriada e que apresentam regurgitação tricúspide aguda grave, resultando em disfunção ventricular direita, êmbolos pulmonares recorrentes que necessitam de suporte ventilatório ou com grandes vegetações tricúspides residuais (>20 mm), ou envolvimento do lado esquerdo. estruturas. Quando possível, deve-se considerar o reparo da valva tricúspide em vez da substituição ou até a retirada da valva tricúspide.
Outras complicações da EI
Outras complicações da EI incluem aneurismas neurológicos, infecciosos (micóticos), complicações esplênicas (infarto, abscesso), miocardite e pericardite, distúrbios de condução, manifestações musculoesqueléticas e insuficiência renal aguda.
O implante imediato de marca-passo epicárdico deve ser considerado em pacientes com EI valvar submetidos à cirurgia que apresentam bloqueio atrioventricular (BAV) completo e um preditor de BAV persistente (anormalidade de condução pré-operatória, infecção por S. aureus, abscesso da raiz da aorta, envolvimento da valva tricúspide ou cirurgia valvar prévia ).
Terapia cirúrgica: princípios e métodos
A angiografia coronária pré-operatória (na ausência de vegetação valvular aórtica) ou ATC coronária (em pacientes com vegetação valvular aórtica) normalmente são recomendadas para homens >40 anos, mulheres na pós-menopausa ou outros com história de doença arterial coronariana ou ≥ 1 fator de risco cardíaco.
A cirurgia não deve ser adiada em pacientes após ataque isquêmico transitório; ou após acidente vascular cerebral não hemorrágico documentado no contexto de insuficiência cardíaca, infecção não controlada, abscesso ou alto risco embólico persistente.
Em pacientes com AVC hemorrágico pré-operatório significativo, um atraso (≥4 semanas) na cirurgia deve ser considerado. Em pacientes com acidente vascular cerebral hemorrágico e estado clínico instável (IC, infecção não controlada, alto risco embólico), a cirurgia urgente ou emergente deve ser considerada, ponderando a probabilidade de um resultado neurológico significativo.
Resultado após alta
Em contraste com a reinfecção (EI causada por um organismo diferente, geralmente >6 meses após o episódio inicial de EI), a recidiva (EI causada pelo mesmo organismo) requer a busca de um foco infeccioso persistente e avaliação para possível intervenção cirúrgica.
As hemoculturas devem ser realizadas após o término do tratamento antibiótico.
Após a conclusão do tratamento para EI, os pacientes devem permanecer sob vigilância rigorosa quanto a complicações a longo prazo.
Recomenda-se a educação do paciente sobre o risco de recorrência da EI e sobre medidas preventivas com ênfase na saúde bucal.
O tratamento da dependência é recomendado após EI em usuários de drogas.
Cuidado centrado no paciente
Um plano de recuperação deve ser desenvolvido em colaboração com o paciente no contexto de ausência de redes de apoio ou de fatores sociais adversos, destacando informações sobre futuras medidas preventivas e o risco de recorrência de EI.
Palavras-chave: Profilaxia Antibiótica, Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos, Angiografia por Tomografia Computadorizada, Diagnóstico por Imagem, Ecocardiografia, Endocardite, Congresso ESC, ESC23, Dispositivos de Assistência Cardíaca, Defeitos Cardíacos, Congênitos, Insuficiência Cardíaca, Doenças Valvares Cardíacas, Próteses Valvares Cardíacas, Marcapasso Artificial, Equipe de atendimento ao paciente, prevenção secundária, tomografia computadorizada por emissão de fóton único, tomografia computadorizada, acidente vascular cerebral, insuficiência da válvula tricúspide
European Heart Journal, Volume 44, Issue 39, 14 October 2023, Pages 3948–4042, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad193
Published: 25 August 2023
