Dr. Walter Rabelo
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Embora os pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp) (fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≥50%) representem quase metade daqueles com insuficiência cardíaca crônica, as opções de tratamento baseadas em evidências para essa população têm sido historicamente limitadas. Recentemente, no entanto, dados emergentes de estudos prospectivos e randomizados envolvendo pacientes com ICFEP alteraram muito o leque de opções farmacológicas para modificar a progressão da doença em pacientes selecionados com ICFEP. No contexto desse cenário em evolução, os médicos precisam cada vez mais de orientação prática sobre como mehorar a abordagem para o manejo dessa população crescente. Nesta revisão, desenvolvemos as diretrizes de insuficiência cardíaca publicadas recentemente, integrando dados contemporâneos de estudos randomizados recentes para fornecer uma estrutura contemporânea para diagnóstico e tratamento baseado em evidências de pacientes com ICFEP. Onde persistem lacunas no conhecimento, fornecemos os “melhores dados disponíveis” de análises post hoc de ensaios clínicos ou dados de estudos observacionais para orientar o manejo até que estudos mais definitivos estejam disponíveis.
A seguir estão os pontos-chave a serem lembrados de uma revisão de última geração que fornece orientação prática aos médicos sobre como lidar com pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp):
- Embora os pacientes com ICFEP (FE do ventrículo esquerdo [FEVE] ≥50%) representem quase metade daqueles com IC crônica, as opções de tratamento baseadas em evidências para essa população eram limitadas no passado.
- Os dados emergentes de estudos prospectivos e randomizados que incluíram pacientes com ICFEP alteraram muito o leque de opções farmacológicas para modificar a progressão da doença em pacientes selecionados.
- Após a confirmação do diagnóstico e exclusão de alternativas, o tratamento da ICFEP deve centrar-se no tratamento da conhgestão e na gestão óptima das comorbilidades cardíacas e não cardíacas.
- O tratamento ideal da pressão arterial para os alvos recomendados pelas diretrizes é apropriado para todos os pacientes; a revascularização coronária é apropriada para aqueles com sintomas isquêmicos, e uma tentativa de manutenção/restauração do ritmo sinusal pode ser indicada para aqueles com fibrilação atrial.
- Em todos os casos, os pacientes devem receber orientação para modificação do estilo de vida e prescrição de exercícios para facilitar a perda de peso, condicionamento e melhora da capacidade funcional.
- Com base na evidência cumulativa de eficácia, todos os pacientes com ICFEP sintomática devem ser tratados com inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT2) na ausência de contraindicações ou intolerância prévia.
- Para aqueles que permanecem sintomáticos apesar da inibição de SGLT2, particularmente aqueles com hipertensão, FEVE abaixo do normal, evidência de peptídeos natriuréticos elevados ou hospitalização recente por IC, adição de inibidor de receptor de angiotensina/neprilisina (ARNI) ou substituir o inibidor dos receptores de angioplansina para o ARNI está recomendado.
- Para aqueles sem doença renal crônica avançada (taxa de filtração glomerular estimada <45 mL/min/1,73 m2), um regime de três medicamentos com adição adicional de antagonista do receptor de mineralocorticóide (ARMA) também pode ser apropriado, desde que haja uma estrutura para vigilância laboratorial cuidadosa está no lugar.
- Deve-se considerar a retirada de betabloqueadores em pacientes sem indicação convincente, com substituição por alternativas baseadas em evidências (por exemplo, ARNI e ARM) para o tratamento da hipertensão.
- Dada a potencial sensibilidade ao volume de pacientes com ICFEP, pode ser considerada a redução da dose de agentes diuréticos de alça após a introdução de inibidores de SGLT2, ARNIs e ARMs (tanto isoladamente quanto em combinação), para prevenir desidratação excessiva, hipotensão ou piora da função renal.
Palavras-chave: Beta-Antagonistas Adrenérgicos, Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina, Agentes Anti-hipertensivos, Fibrilação Atrial, Diuréticos, Exercício, Taxa de Filtração Glomerular, Insuficiência Cardíaca, Hipertensão, Hipotensão, Estilo de Vida, Antagonistas dos Receptores Mineralocorticóides, Peptídeos Natriuréticos, Neprilisina, Insuficiência Renal, Crônica , Prevenção Secundária, Inibidores do Transportador de Sódio-Glucose 2, Volume de AVC
