Email:
wrabelo@cardiol.br
A seguir estão os pontos-chave a serem lembrados deste artigo de última geração sobre as principais diretrizes sobre o escore de cálcio das artérias coronárias (CAC)
1.Diretrizes de prática clínica para prevenção e tratamento de doença cardíaca coronária (CHD) incluem a estruturação de recomendações sistemáticas e universalmente aplicáveis que auxiliam na tomada de decisão do profissional e do paciente. Esta revisão resume a estrutura por trás das diretrizes multinacionais para o uso de escores CAC na avaliação de risco de doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) que ajuda a facilitar as decisões médico-paciente em relação às opções de tratamento.
2. Apesar dos objetivos semelhantes, o melhor uso global do CAC variou consideravelmente. Ao comparar semelhanças e diferenças nas recomendações, a revisão identifica as características comuns mais notáveis para a aplicação do CAC. Ao desenvolver as diretrizes para o uso do CAC, as recomendações dos EUA e da Inglaterra limitam-se a ensaios clínicos randomizados e meta-análises/revisões sistemáticas. As diretrizes europeias e canadenses são rigorosas, mas não restringem categorias de estudos, e as diretrizes chinesas foram determinadas a partir de uma plataforma de estudos clínicos e epidemiológicos da população chinesa. Os autores também incluíram declarações feitas pela National Lipid Association (NLA), Society of Cardiovascular Computed Tomography (SCCT) e US Preventive Services Task Force (USPSTF).
3. A redução da mortalidade e morbidade por doença coronária (DC) requer uma ferramenta de avaliação de risco altamente sensível, seguida de estratificação de risco, que facilita as estratégias de tratamento. Compreender os paralelos entre as diretrizes internacionais do CAC pode ajudar os médicos a julgar corretamente as decisões personalizadas para estatinas e possivelmente aspirina, terapia anti-hipertensiva e intervalos de tempo de reavaliação do CAC.
4. Apesar das semelhanças, as diretrizes globais individuais variam consideravelmente e variam em complexidade. Em relação à estratificação de risco, a maioria das diretrizes de prática clínica concorda que a pontuação do CAC é vital para classificar indivíduos de risco intermediário.
5. A diretriz do American College of Cardiology/American Heart Association para estimar o risco de 10 anos de ASCVD usa fatores de risco padrão e considera fatores que aumentam o risco para orientar a discussão de risco clínico-paciente para adultos de risco intermediário (7,5%-20% 10 -ano de risco de ASCVD) e adultos em risco limítrofe (5%-7,5% de risco de ASCVD em 10 anos). Estes incluem história familiar de ASCVD prematura, lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) persistentemente elevado > 160 mg/dL ou triglicerídeos > 175 mg/dL, doença renal crônica, síndrome metabólica, condições específicas para mulheres (por exemplo, pré-eclâmpsia , menopausa prematura), doenças inflamatórias (artrite reumatóide, psoríase e HIV), raça ou etnia de alto risco (por exemplo, origem do sul da Ásia) e em pessoas selecionadas, se medido, proteína C reativa de alta sensibilidade elevada, lipoproteína(a) [Lp(a)] >50 mg/mL ou >125 nmol/L, apolipoproteína B (apo B) ≥130 mg/dL e índice tornozelo braquial <0,9. Se as escolhas baseadas no risco para intervenções preventivas permanecerem ambíguas, considere o CAC como um adjudicador para melhorar o risco (por exemplo, pacientes jovens e mulheres) ou reduzir o risco se CAC = 0 sem estatina e repetir o CAC em 5-10 anos, com exceção para diabetes, história familiar de DC prematura ou fumantes. CAC = 1-99 favorece a estatina, principalmente após os 55 anos. Se CAC = 100+ e ≥ percentil 75 para idade/sexo, iniciar terapia com estatina em qualquer idade.
6. A diretriz da Canadian Cardiovascular Society (CCS) é muito mais branda para estatinas e usa CAC com pouca frequência. O CCS usa a pontuação de risco de Framingham (FRS: <10% de baixo risco, 10-19,9% de risco intermediário e FRS de alto risco ≥20%. Todos obtêm modificações de comportamento de saúde. Para aqueles com FRS <5%, são usadas estatinas se LDL-C >190 mg/dL ou apo B >145 mg/dL, e para aqueles FRS 5%-9,9% com LDL-C >130 mg/dL, ou apo B >105 mg/dL, particularmente com outro risco modificadores incluindo história familiar de CHD, Lp(a) ≥50 mg/dL ou CAC >0. Para FRS 10-19,9%, mesmos parâmetros lipídicos de 5%-19,9%. Mas as estatinas também são indicadas em homens com idade ≥50 e mulheres ≥60 anos com um ou mais riscos adicionais além da idade, incluindo HDL-C baixo, glicemia de jejum alterada, fumante, hipertensão, CAC >0, história familiar ou Lp(a) >50 mg/dL . Uma vez iniciada a estatina, se o LDL-C permanecer >75 mg/dL ou apo B >80 mg/dL, sugerir a adição de ezetimiba. Para pacientes de alto risco, iniciar estatinas e adicionar ezetimiba se não atingir a meta. Se as estatinas forem suspensas, CAC deve ser repetido a cada 5 anos em homens e mulheres de 40 a 75 anos.
7. As diretrizes da Austrália e Nova Zelândia (CSANZ) têm limites mais rígidos para estatina: CAC = 0não usar estatinas, CAC = 1-100 favorece a melhora do estilo de vida, CAC 101-400 indica estatina se a pontuação for > 75º percentil e > 400 requer terapia com estatina . Embora os pacientes com CAC baixo (1-100) tenham um risco relativo 2 vezes maior em comparação com CAC = 0, o CSANZ afirma que as evidências para a farmacoterapia são fracas.
8. Os principais acordos entre as diretrizes dos países para a indicação comum de CAC é começar na idade > 40 anos, e para pacientes assintomáticos e de risco intermediário com CAC >100, iniciar/considerar estatina; e para CAC = 0, rebaixar o risco e suspender a estatina com repetição em 5-10 anos. A diretriz global concluiu que um CAC de 101-400 é de alto risco e pode se beneficiar das estatinas. Isso foi baseado no estudo MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis} no qual as taxas de eventos de 10 anos variaram de 1,3% a 5,6% para CAC = 0 e de 13,1% a 26,6% para CAC > 300. Com outros riscos CV fatores mantidos constantes, o estudo MESA estimou um incremento de risco relativo de 14% para cada duplicação de CAC.
9. A coorte de baixo risco, definida como <5%, raramente tem CAC >0 para se beneficiar do CAC, mas pode ajudar a decidir sobre estatinas naqueles com potencializadores de risco, que variam, mas são usados por quase todos os países. A CSANZ recomenda CAC para pacientes de baixo risco (risco CV de 10 anos 6%-10%) com história familiar de DCV prematura e pacientes diabéticos de 40 a 60 anos de idade. As diretrizes da European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society recomendam o CAC para decidir a terapia com estatina em pacientes de baixo a moderado risco nos quais o CAC > 100 deve ser considerado para estatinas.
10. Além da variação entre as diretrizes do país, existem diferenças dentro e entre as diretrizes de especialidade. EUA e CCS usam CAC como um árbitro para uso de estatina em risco intermediário. O Reino Unido usa o CAC como uma ferramenta para julgar a alocação de estatina e para decidir a importância das alterações eletrocardiográficas sugeridas para isquemia em pacientes assintomáticos. A Austrália usa o CAC como uma ferramenta de avaliação de risco, reclassificação de risco e determinante de terapia, especificamente em pacientes de baixo risco com forte histórico familiar ou outras características preocupantes e pacientes de alto risco relutantes em aceitar o tratamento. O grupo europeu enfatiza decidir o uso de estatina em diabéticos por tipo 1 versus 2 e idade sem outros fatores de risco. As diretrizes da Sociedade Chinesa de Cardiologia usam o CAC como árbitro para alocação de aspirina. As diretrizes da Japanese Atherosclerosis Society usam o CAC como ferramenta de prognóstico em indivíduos de risco intermediário a alto, mas requerem estudos locais, considerando que a prevalência de DCC é relativamente baixa. O NLA e o SCCT incentivam o CAC a facilitar a decisão por estatinas e a necessidade de intensificação da dosagem. NLA tem razão CAC com risco e CAC para uso de aspirina e terapia anti-hipertensiva. O SCCT recomenda CAC para todos, exceto aqueles com risco de ASCVD de 10 anos > 20%. Aqueles com CAC = 0 não devem ser tratados com estatinas e aqueles com CAC >100 com estatina de alta intensidade + aspirina 81 mg. O USPSTF concluiu que não há evidências suficientes para CAC além da avaliação tradicional de risco CV em adultos assintomáticos para prevenção de ASCVD.
11. Nenhum dos países possui um protocolo simples. Alguns defendem maior uso do escore CAC e um limite relativamente alto para uso de estatina (CAC >100) em comparação com os EUA, que recomendam estatinas com CAC = 1-99 favorecem estatinas em qualquer idade, especialmente após os 55 anos. Além disso, para um CAC = 100+ ou ≥75º percentil para idade/sexo, inicie a terapia com estatina em qualquer idade.
12. O CCS parece ser mais lógico porque qualifica a maioria das pessoas para estatinas baratas sem o uso de CAC e, embora relativamente barato, não detecta ASCVD em muitos jovens com alto risco vitalício. Acho que um dos usos mais valiosos do CAC é ajudar o paciente a tomar a decisão sobre a estatina, particularmente aqueles que são relativamente jovens ou que são intolerantes à estatina e precisam ser informados sobre a necessidade potencial de tentar uma dose diferente ou baixa, estatina de alta intensidade em combinação com uma não estatina.
Palavras-chave: Anti-hipertensivos, Aterosclerose, Apolipoproteínas B, Aspirina, Colesterol, LDL, Angiografia por Tomografia Computadorizada, Doença Coronariana, Proteína C-Reativa, Diabetes Mellitus, Diagnóstico por Imagem, Inibidores da Hidroximetilglutaril-CoA Redutase, Hipertensão, Inflamação, Lipídios, Lipoproteína(a) , Síndrome Metabólica, Placa, Aterosclerose, Prevenção Primária, Avaliação de Risco, Fatores de Risco, Tabagismo, Tomografia, Raio-X Computadorizado Global Coronary Artery Calcium Guidelines. JACC Cardiovasc Imaging 2022;Sep Oct 04, 2022 | Melvyn Rubenfire, MD, FACC
