Dr. Walter Rabelo
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Notaveis Avanços no manejo da doença arterial coronariana melhoraram nossa abordagem da doença do tronco da coronária esquerda (TCE). O papel tradicional da cirurgia de revascularização do miocárdio tem sido desafiado pela abordagem intervencionista coronária percutânea menos invasiva. Além disso, grandes avanços na terapia médica ideal agora fornecem um rico menu de opções de tratamento em circunstâncias selecionadas. Embora uma estenose do TCE > 70% seja um limiar aceitável para revascularização, aqueles pacientes com estreitamento do TCE entre 40 e 69% apresentam um cenário mais complexo. Esta revisão examina os méritos relativos das diferentes opções de tratamento, aborda as principais incógnitas diagnósticas e terapêuticas e identifica trabalhos futuros que possam avançar no progresso.
A seguir estão os pontos-chave a serem lembrados desta revisão da lesão do Tronco de Coronária Esquerda.
1. Embora a lesão do tronco da artéria coronária esquerda (TCE) represente uma minoria (<10%) da população geral naqueles portadores de doença arterial coronariana (DAC), ela está desproporcionalmente associada a maior morbidade e mortalidade.
2. O diagnóstico além da coronariografia inclui a utilidade de ferramentas como reserva de fluxo fracionada, relação instantânea livre de ondas e ultrassonografia intravascular (diâmetro mínimo do lúmen <6,0 mm). A angiotomografia coronária também pode ser útil, especialmente se associada à avaliação com reserva de fluxo.
3. A avaliação individualizada do risco relacionado ao paciente e as preferências/expectativas do paciente devem ser realizadas para identificar o manejo ideal.
4. A terapia médica e a otimização dos fatores de risco devem ser buscadas para pacientes com doença cardíaca isquêmica estável e lesão do tronco da coronaria esquerda.Deve-se notar que as evidências atuais não suportam um benefício de sobrevida para revascularização versus terapia médica ideal (OMT) em pacientes com DAC multiarterial crônica e função ventricular preservada, embora a revascularização esteja associada a uma melhor sobrevida livre de eventos.
5. Na maioria, mas não em todos os casos, a revascularização de uma estenose do TCE de ≥70% será a escolha óbvia com base em sua capacidade de retardar ou prevenir eventos cardiovasculares e prolongar a expectativa de vida.
6. A estratégia ideal de revascularização depende de vários fatores. Estes incluem anatomia da lesão do TCE (ostial, diáfise, bifurcação), experiência institucional com revascularização do TCE, risco e comorbidades específicos do paciente e preferências e expectativas do paciente.
7. Uma abordagem do Heart Team para determinar a melhor estratégia de revascularização deve ser considerada. Pacientes com alto risco cirúrgico, anatomia favorável para intervenção coronária percutânea (ICP) e pacientes idosos com comorbidades graves podem ser mais adequados para ICP. Por outro lado, diabéticos com anatomia complexa e aqueles com disfunção ventricular esquerda (VE) se beneficiam da revascularização cirúrgica em longo prazo.
8. Para pacientes sem isquemia importante e função do VE bem preservada, com estenose do TCE < 70% e boa qualidade de vida, otimizar sua terapia médica pode ser uma opção razoável.
9. Os elementos terapêuticos da ótima terapia médica devem permear todas as vias de manejo da lesão do TCE, independentemente da escolha do tratamento, uma vez que todas as três estratégias podem se cruzar ao longo da vida do paciente.
10. O acompanhamento a longo prazo de ensaios clínicos randomizados é aguardado com ansiedade.
Palavras-chave: Angiografia, Procedimentos Cirúrgicos Cardíacos, Angiografia por Tomografia Computadorizada, Constrição, Patológica, Doença Arterial Coronariana, Estenose Coronária, Reserva de Fluxo Fracionado, Miocárdio, Morbidade, Isquemia Miocárdica, Revascularização do Miocárdio, Intervenção Coronária Percutânea, Qualidade de Vida, Fatores de Risco, Prevenção Secundária , Ultrassonografia, Intervencionista, Disfunção Ventricular, Esquerda, Função Ventricular.
Paul W Armstrong, Eric R Bates, Mario Gaudino
European Heart Journal, ehac542, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac542
Published: 29 September 2022
