Dr. Walter Rabelo
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A prevalência de IC no mundo desenvolvido se aproxima de 1 a 2% da população adulta, aumentando para ≥ 10% entre pessoas com idade maior de 70 anos.A prevalência de IC está aumentando (em 23% nos últimas décadas de acordo com uma estimativa) principalmente devido ao envelhecimento da população. Existem três fenótipos distintos de IC com base na medida da FEVE <40%, IC com FE reduzida (HFrEF); 40 49%, IC com FE levemente reduzida (HFmrEF); e ≥ 50%, IC com FE preservada (HfpEF). A terapia de ressincronização cardíaca (RSC)é clinicamente útil principalmente para pacientes com HfrEF e FEVE ≤ 35%. Pacientes com HFrEF constituem 50% de todo o população com IC, e HFrEF é menos prevalente entre os indivíduos com 70 anos ou mais. O prognóstico da IC varia de acordo com o população definida. Em ensaios clínicos contemporâneos de HFrEF, 1 ano taxas de mortalidade de 6% são observadas, enquanto que em grandes registros as taxas de mortalidade em 1 ano excedem 20% em pacientes recentemente hospitalizados com IC, mas estão próximos de 6% nos pacientes ambulatoriais.
1. Diferenças de gênero no ritmo
Parece haver uma diferença nas indicações de estimulação artificial e nas taxas de complicações entre pacientes do sexo masculino e feminino. Pacientes do sexo masculino precisam principalmente de estimulação para bloqueio atrioventricular (BAV), em vez de disfunção do nó sinusal e fibrilação atrial (FA) com bradicardia. Observou-se que pacientes do sexo feminino apresentam taxas significativamente maiores de eventos adversos como pneumotórax, derrame pericárdico e hematoma de bolsa, possivelmente explicados por diferenças anatômicas.
2. Avaliação das indicações de estimulação
Durante a avaliação inicial de bradicardia sintomática e doença do sistema de condução, mais ênfase é dada à história detalhada do paciente e a um exame físico abrangente. A massagem do seio carotídeo agora é recomendada (Classe I) em pacientes com síncope compatível com um mecanismo reflexo ou com sintomas relacionados à pressão / manipulação da área do seio carotídeo, uma vez que a estenose carotídea é descartada. Outros testes não invasivos, incluindo ECG de 12 derivações,Holter,teste de esforço,ecodopplercardiograma e imagens multimodais(ressonância magnética cardíaca, tomografia computadorizada ou tomografia por emissão de pósitrons) em pacientes com suspeita de diagnósticos / patologias específicas continuam a ser a base da avaliação de estimulação.Doença de condução cardíaca progressiva deve ser considerada em indivíduos jovens (<50 anos) com corações estruturalmente normais e o teste genético deve ser considerado naqueles com história familiar positiva de anormalidades de condução, implantes de marcapasso ou morte súbita.Pacientes bradiarritmias ou doença no sistema de condução mesmo assintomáticos devem ser avaliadas para apneia obstrutiva do sono (AOS). A AOS diagnosticada deve ser tratada com ventilação com pressão positiva contínua nas vias aéreas e perda de peso, pois o tratamento adequado reduz os episódios de bradicardia significativamente.
3. Atualizações nas indicações para terapia de ressincronização cardíaca (TRC)
A TRC é um tratamento altamente eficaz em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (HFrEF) e bloqueio de ramo (BBB). Em comparação com a diretriz de 2013, as indicações de TRC para pacientes com ICFEr em ritmo sinusal (RS) na diretriz de 2021 aumentaram o limite inferior de duração do QRS de 120ms para 130ms. Embora os estudos sugiram que pode haver benefícios potenciais para todos os pacientes com BRE, independentemente da duração do QRS , o estudo Echo-CRT sugeriu possível dano da TRC quando a dissincronia mecânica ecocardiográfica em pacientes com duração do QRS <130ms foi estudada. Na diretriz de 2021, a TRC não é indicada em pacientes com IC e duração de QRS <130ms.
Nos pacientes com FA permanente e IC com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≤35% e classe NYHA III e IV, as mesmas indicações para pacientes em RS continuam a ser recomendadas, visto que a ablação juncional atrioventricular (AJAV) é realizada nesses pacientes com captura biventricular incompleta (<90-95%) devido à FA. Recomendações mais detalhadas foram fornecidas para pacientes com FA sintomática e frequência cardíaca não controlada são candidatos à ablação da junção AV (AJAV) independentemente da duração do QRS.
A TRC pode ser considerada em pacientes com fração de ejeção levemente reduzida quando concomitantemente está indicado o implante de um marca passo convencional. O uso de estimulação do feixe de His (EFH) e da estimulação do ramo esquerdo (ERE) como novas maneiras de ressincronização cardíaca nessas populações de pacientes é promissor, mas requer validação adicional de segurança e eficácia.
Desde a diretriz de 2013 os pacientes com FEVE reduzida e indicação convencional de estimulação cardíaca para tratamento de bradiarritmias (Marca Passo convencional), estudos randomizados, especialmente o estudo BLOCK-HF, provaram superioridade da TRC sobre a estimulação isolada do VD.Na diretriz de 2021, a TRC em vez da estimulação de VD é recomendado (Classe I, Nível A da Classe IIa, Nível B em 2013) para pacientes com HFrEF (<40%), independentemente da classe NYHA que tem uma indicação para implante de marca passo para reduzir a morbidade, incluindo pacientes com FA.
4. Modalidades alternativas de ritmo
A estimulação do sistema de condução, incluindo a estimulação do feixe de HIS ou do ramo esquerdo, ativa o sistema elétrico de condução de modo fisiológico e restaura a condução em pacientes selecionados para implante de marca passo e encurta a duração do QRS.A estimulação do HIS está ganhando mais popularidade como uma modalidade de estimulação alternativa em pacientes com indicação de marca passo associado a TRC. No entanto, os limiares de captura do HIS são, em média, mais elevados e as amplitudes de detecção mais baixas em comparação com a estimulação do VD, levando potencialmente a uma redução da vida útil da bateria, sub-detecção ventricular e hiper-detecção atrial / His.Portanto, a programação do dispositivo adaptada aos requisitos específicos da EFH é recomendada nesta diretriz atual. Mais evidências são necessárias para avaliar os benefícios clínicos e a segurança. Os marcapassos intracardíacos sem eletrodo podem ser considerados em pacientes que requerem estimulação de câmara única (VVI) como alternativa à estimulação transvenosa quando não existe acesso venoso da extremidade superior ou quando o risco de infecção da bolsa do dispositivo é particularmente alto, como infecção prévia e pacientes em hemodiálise.
5. Estimulação após implantação transcateter da válvula aórtica (TAVI)
Orientação limitada foi fornecida na diretriz de 2013 sobre estimulação após TAVI. Com mais evidências disponíveis a estimulação permanente é atualmente recomendada em pacientes com BAVT ou bloqueio de alto grau que persiste por 24-48h ou com bloqueio de ramo alternante(Classe I) em comparação com 7 dias de observação clínica para reversibilidade conforme diretriz de 2013. O BRE após TAVI é a anormalidade de condução mais comum devido à proximidade anatômica do ramo esquerdo e da válvula aórtica.Em pacientes com BRE novo com QRS> 150ms ou PR> 240ms deve-se considerar um monitoramento prolongado de 5 dias no hospital. Naqueles sem prolongamento adicional durante 48h após TAVI e naqueles com anormalidades de condução pré-existentes que desenvolvem alargamento do QRS ou PR> 20 ms após TAVI, monitoramento com ECG ambulatorial ou estudo eletrofisiológico podem ser considerados.
Palavras-chave: Congresso ESC, ESC21, Bradicardia, Terapia de Ressincronização Cardíaca, Bloqueio de ramo, Bloqueio atrioventricular, Substituição da válvula aórtica por cateter, Freqüência cardíaca, Teste de esforço, Fibrilação atrial, Insuficiência cardíaca, Valva aórtica, Feixe de His, seio carotídeo, pneumotórax, derrame pericárdico, estenose carotídea, características sexuais,eletrocardiografia, ecocardiografia, síncope,tomografia por emissão de pósitrons, marcapasso, artificial, apnéia do sono, ressonância magnética, morbidade , Hematoma, Teste Genético, Tomografia, Eletrofisiologia.
Referência Nov 23, 2021 | Fengwei Zou; Luigi Di Biase, MD, PhD, FACC
