Dr. Walter Rabelo
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A lipoproteína(a) [Lp(a)] é um fator de risco independente bem reconhecido para doença cardiovascular aterosclerótica, com níveis elevados estimados como prevalentes em 20% da população. Evidências observacionais e genéticas apoiam fortemente uma relação causal entre altas concentrações plasmáticas de Lp(a) e aumento do risco de eventos relacionados a doenças cardiovasculares ateroscleróticas, como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral e estenose valvular aórtica. Nesta declaração científica, revisamos uma série de considerações baseadas em evidências para o teste de Lp(a) na prática clínica e a utilização dos níveis de Lp(a) para informar as estratégias de tratamento na prevenção primária e secundária.
A seguir estão os pontos-chave a serem lembrados sobre esta declaração da National Lipid Association sobre o uso de lipoproteína(a) [Lp(a)] na prática clínica:
1. Lp(a) é uma forma de lipoproteína de baixa densidade (LDL) associada à apolipoproteína(a), uma proteína única ligada ao segmento apolipoproteína B do LDL.
2. As concentrações de Lp(a) no plasma são 80%-90% determinadas geneticamente. Como os níveis de Lp(a) são relativamente estáveis ao longo da vida, a medição repetida de Lp(a) geralmente é desnecessária, desde que o resultado inicial não tenha sido obtido durante uma doença aguda.
3. Numerosos estudos fornecem fortes evidências de uma ligação causal entre Lp(a) elevada e infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico, estenose valvar aórtica (EVA), estenose da artéria coronária, estenose da carótida, estenose da artéria femoral, insuficiência cardíaca, mortalidade cardiovascular e todas as causas mortalidade. As relações são independentes do colesterol LDL (LDL-C) ou outras concentrações lipídicas.
4. O mecanismo fisiopatológico pelo qual a Lp(a) aumenta o risco não é claro. Alguns estudos in vitro e em animais sugerem que a apolipoproteína(a) inibe a fibrinólise, aumentando assim a trombose. Outras evidências sugerem que os fosfolipídios oxidados atuando na Lp(a) podem promover disfunção endotelial, deposição de lipídios, inflamação e calcificação.
5. A medição de Lp(a) não foi padronizada e está sujeita a viés. Sempre que possível, os médicos devem usar ensaios que reportem resultados em nmol/L e que sejam calibrados de acordo com o material de referência secundária da Organização Mundial da Saúde/Federação Internacional de Química Clínica e Medicina Laboratorial (recomendação de Classe I).
6. Em pacientes caucasianos, os níveis de Lp(a) de 100 nmol/L ou 50 mg/dL — que correspondem ao percentil 80 da população — podem ser considerados um fator de aumento de risco que favorece o início da terapia com estatina. A distribuição dos níveis de Lp(a) difere entre os grupos étnicos. Os afro-americanos têm uma mediana de Lp(a) aproximadamente três vezes maior do que as populações caucasianas.
7. Após tomada de decisão compartilhada, o teste de Lp(a) é razoável (recomendação de Classe IIa) para esclarecer a avaliação de risco em pacientes:
*Cujos parentes de primeiro grau têm doença cardiovascular aterosclerótica prematura (ASCVD) (homens <55 anos; mulheres <65 anos).
*Com hipercolesterolemia grave primária (LDL-C ≥190 mg/dL) ou suspeita de hipercolesterolemia familiar.
*Com ASCVD prematuro, particularmente na ausência de fatores de risco tradicionais.
*Com múltiplos eventos principais de ASCVD ou um evento principal de ASCVD e múltiplas condições de alto risco, a fim de identificar aqueles com maior probabilidade de se beneficiar da terapia com inibidores da proproteína convertase subtilisina/kexina tipo 9 (PCSK9).
8. O teste de Lp(a) pode ser razoável (recomendação Classe IIb) em pacientes com:
*Risco intermediário (7,5%-19,9%) ou limítrofe (5%-7,4%) em 10 anos para auxiliar na decisão sobre o início da terapia com estatinas na faixa etária de 40 a 75 anos.
*Redução de LDL-C menor que a esperada, apesar da adesão à terapia lipídica.
* História familiar de elevação de Lp(a).
* EVA calcificada e ASCVD recorrente ou progressiva, apesar do controle adequado de outros fatores de risco.
9. Atualmente, não há tratamento direcionado para diminuir o Lp(a), o que demonstrou impacto nos resultados da ASCVD ou na progressão do VAS. Nem a terapia de estilo de vida nem a terapia com estatina afetam os níveis de Lp(a). Os inibidores de PCSK9 diminuem a Lp(a), mas a contribuição da redução da Lp(a) para reduzir o risco de ASCVD é indeterminada. A aférese de lipoproteína reduz acentuadamente a Lp(a) e é usada seletivamente para pacientes com Lp(a) elevada e eventos ASCVD recorrentes. Os oligonucleotídeos antisense estão sendo investigados como um novo tratamento de direcionamento de Lp(a).
10. O benefício clínico em pacientes com Lp(a) elevada foi demonstrado com a terapia com estatina em estudos de prevenção primária e secundária. Pacientes em terapia com estatinas que têm Lp(a) elevada são os mais prováveis de se beneficiarem de uma terapia de redução de LDL-C mais agressiva, incluindo ezetimiba ou inibidores de PCSK9. Os níveis de Lp(a) podem ser úteis para reclassificar o risco de ASCVD e auxiliar nas decisões relacionadas à farmacoterapia.
Palavras-chave: Estenose da Valva Aórtica, Apolipoproteínas, Estenose Carótida, Colesterol, LDL, Constrição, Patológica, Estenose Coronária, Dislipidemias, Fibrinólise, Insuficiência Cardíaca, Inibidores da Hidroximetilglutaril-CoA Redutase, Hipercolesterolemia, Hiperlipoproteinemia Tipo II, Inflamação, Estilo de Vida, Lipoproteínas, Lipoproteína( a), Infarto do Miocárdio, Isquemia do Miocárdio, Equipe de Atendimento ao Paciente, proteína PCSK9, humano, Fosfolipídios, Proproteína Convertase 9, Avaliação de Risco, Fatores de Risco, Prevenção Secundária, AVC, Trombose, Doenças Vasculares
Don P. Wilson, MD .Terry A. Jacobson, MD Peter H. Jones, MD ,
Catherine J. McNeal, MD, PhD .Børge G. Nordestgaard, MD, DMSc
Carl E. Orringer, MD .Show all authors
Published:August 28, ublished:August 28, Published:August 28, 2022DOI:https://doi.org/10.1016/j.jacl.2022.08.007
