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Dr. Walter Rabelo
Email:
wrabelo@cardiol.br

Revisão  JACC – Estado da Arte

G. Michael Felker, David H. Ellison, Wilfried Mullens, Zachary L. Cox e Jeffrey M. Testani

Journal of the American College of Cardiology

Volume 75, Issue 10, March 2020

Os diuréticos de alça são um dos pilares dos tratamentos para insuficiência cardíaca, mas existem poucas evidências robustas de ensaios clínicos para orientar o uso.

• Compreender a fisiologia renal e a farmacologia diurética de alça é essencial para o sucesso da terapia diurética. Os diuréticos de alça têm curvas acentuadas de dose-resposta, o que significa que há pouco efeito até que um nível limite seja atingido, depois um limite superior de efeito.

• A resistência diurética é um problema clínico complexo, com mau prognóstico e opções de tratamento mal definidas, claramente necessitando de mais estudos.

• Novas abordagens para administração de diuréticos, como a furosemida subcutânea, podem permitir novos algoritmos de tratamento na insuficiência cardíaca.

A seguir, são pontos-chave a serem lembrados nesta revisão  sobre terapia diurética para pacientes com insuficiência cardíaca (IC):

1 – A insuficiência renal crônica (IRC) é um forte preditor de resultados adversos na IC, e a IRC prejudica a “reserva” disponível para os rins responderem ao insulto causado por congestão.

2 – Em circunstâncias normais, o fluxo sanguíneo renal (FSR) é  cerca de 20% do débito cardíaco e é determinado principalmente por diferenças na pressão arterial e venosa renal. Na IC, a natriurese e a excreção máxima de água livre são diminuídas. O FSR e a taxa de filtração glomerular (TFG) são autoregulados por três mecanismos principais: a resposta miogênica, o feedback tubuloglomerular da mácula densa e a secreção de renina. Todos esses três processos servem para manter a FSR constante, mas à custa da ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. A IC também é caracterizada por um fluxo tubular distal baixo, secundário a reabsorção fracionária aumentada nas partes proximais dos túbulos e, frequentemente, diminuição da TFG concomitante.

3 – Dado o papel central da expansão do volume na patogênese da IC congestiva, agentes diuréticos, particularmente diuréticos de alça, estão entre os pilares dos tratamentos da IC. A ação diurética eficaz requer quatro etapas distintas: 1) ingestão e absorção gastrointestinal (se administrada por via oral), 2) entrega ao rim, 3) secreção no lúmen do túbulo; e 4) ligação à proteína de transporte – cada uma dessas etapas é discutida nesta revisão.

4 – Dosagem inicial de diurético de alça em pacientes hospitalizados com IC e congestão: Para pacientes em uso prolongado de diuréticos de alça, 2,5 vezes a dose ambulatorial em mg / mg, demonstraram segurança e eficácia no estudo DOSE. Por exemplo, para pacientes que tomam 40 mg de furosemida oral duas vezes ao dia em ambulatório, a dosagem intravenosa inicial (IV) seria 100 mg de furosemida IV duas vezes ao dia. Para os pacientes que não recebem diuréticos de alça a longo prazo, 40-80 mg bid de furosemida ou equivalente é uma dose inicial empírica razoável. Devido à retenção pós-dose de Na +, os agentes diuréticos da alça IV normalmente devem ser administrados pelo menos duas vezes ao dia.

5 – Ajuste da dose de diurético: As doses subsequentes de agentes diuréticos de alça devem ser orientadas pela resposta clínica às doses iniciais. Para uma dose suficiente de diurético de alça, o débito urinário deve aumentar de maneira mensurável dentro de 2 horas. Se não houver uma resposta adequada à dose inicial, não há necessidade de esperar até a próxima dose programada para aumentar a dose. Uma vez que a curva dose-resposta dos agentes diuréticos de alça é logarítmica, são geralmente necessários aumentos substanciais na dose (isto é, duplicação) para melhorar a resposta diurética. A monitorização de Na + na urina também pode ser uma estratégia eficaz para orientar a dosagem de diuréticos, embora ainda não tenha sido testada em grandes estudos.

6Resposta ao aumento da creatinina sérica durante a terapia diurética para congestão: Embora o contexto clínico seja fundamental, aumentos na creatinina sérica (aumento de até 0,5 mg / dl) durante o tratamento com diurético são comuns e nem sempre requerem interrupção ou diminuição da dose de diurético de alça, especialmente se a congestão é persistente. Os dados de ensaios clínicos sugerem que essas alterações são geralmente transitórias e associadas a resultados de longo prazo semelhantes ou até melhores.

7 – Resistência diurética versus eficácia diurética: Uma definição quantitativa de resistência diurética com utilidade em cenários clínicos e de pesquisa permanece indefinida. Qualitativamente, a resistência diurética pode ser descrita como uma taxa / quantidade inadequada de natriurese, apesar de um regime diurético adequado. Um grande problema na transição de uma definição qualitativa para uma definição quantitativa útil é que um regime diurético adequado é subjetivo e varia com o contexto clínico. O tratamento crônico com diuréticos aumenta bastante a capacidade do néfron distal de reabsorver o cloreto de sódio (NaCl), levando ao declínio secundário da natriurese (o “fenômeno da frenagem”). Esse processo ocorre em todos os pacientes que recebem um diurético, pois a excreção líquida de NaCl retorna à ingestão igual de NaCl no estado estacionário; quando isso ocorre apesar da congestão persistente, esses mesmos mecanismos contribuem para a resistência diurética.

8 – Lidar com a resistência diurética: a identificação do (s) mecanismo (s) de resistência pode facilitar estratégias individualizadas para melhorar a resposta diurética. O bloqueio combinado de néfrons pela adição de um agente diurético semelhante a tiazida (geralmente metolazona) a agentes diuréticos de alça geralmente resulta em diurese robusta, mas há um risco substancial de anormalidades eletrolíticas com essa abordagem. A dose do agente diurético de alça na qual o bloqueio combinado de néfrons deve ser iniciado é uma área de incerteza. Outras estratégias de combinação com agentes diuréticos de alça estão sendo ou foram tentadas em pacientes refratários a abordagens padrão, incluindo acetazolamida (estudo ADVOR em andamento), doses diuréticas de antagonistas dos receptores de mineralocorticóides, por exemplo,> 50 mg / d de espironolactona (estudo ATHENA-HF), dosses baixas  de dopamina em IC com fração de ejeção reservada (estudo ROSE-AHF), nesiritida em baixa dose, tolvaptano e inibidores de SGLT-2.

9 – Ajustando a dosagem crônica de diurético de alça durante a otimização da terapia médica orientada por diretrizes (GDMT): Em geral, o objetivo da dosagem a longo prazo é o uso da dose mais baixa que permita a manutenção efetiva do status do volume. A otimização do GDMT pode permitir a redução da dose de diurético de alça, e a redução da dose pode ser necessária para mitigar o risco de hipotensão ou depleção de volume (isto é, após o início do sacubitril-valsartan).

10 – Retirada de diuréticos: Dados observacionais sugerem que pacientes com IC que podem ser tratados cronicamente sem um agente diurético de alça geralmente apresentam um bom prognóstico. Uma questão que surge clinicamente, mas para a qual existem poucos dados, é se os diuréticos orais podem ser retirados em pacientes com IC clinicamente estáveis.

Palavras-chave: Acetazolamida,  Débito cardíaco, Creatinina, Diurese, Diuréticos, Furosemida, Taxa de Filtração Glomerular, Insuficiência Cardíaca, Hipotensão, Doenças Renais, Farmacologia, Circulação Renal, Insuficiência Renal Crônica, Sistema Renina-Angiotensina, Cloreto de Sódio,  Espironolactona