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Dr. Walter Rabelo
Email:
wrabelo@cardiol.br

Estudo publicado na revista Neurology, que discute o papel da ressonância magnética cardíaca na gênese do acidente vascular cerebral de causa indeterminada.

Estudo publicado na revista Neurology, que discute o papel da ressonância magnética cardíaca na gênese do acidente vascular cerebral de causa indeterminada.

Objetivo: Determinar se a ressonância magnética cardíaca (RMC) pode ser útil na identificação de cardiomiopatias previamente não diagnosticadas em uma coorte de pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico submetidos a investigação etiológica padrão e para descrever o tipo e a frequência dessas cardiomiopatias.  

Métodos

Realizamos uma subanálise de um corte prospectivo coletado anteriormente de pacientes com AVC isquêmico. Foram excluídos os pacientes com alterações estruturais na ecocardiografia consideradas causais por acidente vascular cerebral na classificação Trial of Org 10172 em Tratamento de AVC agudo (TOAST). Foi realizada uma RMC 3T. Comparamos a frequência das cardiomiopatias que encontramos com valores de referência para a população em geral. 

Resultados: Cento e trinta e dois pacientes com idade média de 68,4 anos foram incluídos. Em 7 pacientes (5,3%, intervalo de confiança de 95%, 2,59% a 10,54%), a RMC identificou cardiomiopatia. Quatro pacientes apresentavam cardiomiopatia hipertrófica, 2 apresentavam cardiomiopatia restritiva e 1 apresentava cardiomiopatia não compactada. Seis desses pacientes foram classificados após avaliação padrão como tendo AVC determinado e 1 paciente como tendo AVC cardioembólico (fibrilação atrial). Encontramos uma frequência mais alta de cardiomiopatia hipertrófica em toda a coorte e no grupo de causa indeterminada em comparação com a população geral (3,03% e 5,81% vs 0,2%, respectivamente, p = 0,001 ep <0,001). A frequência de cardiomiopatia não compactada também foi maior em nossa coorte (0,76% vs 0,05%, respectivamente, p <0,001).

Discussão: Este é a primeiro coorte usando a RMC para descrever a frequência de cardiomiopatias não diagnosticadas em pacientes com AVC isquêmico. Embora o número de pacientes com cardiomiopatia previamente encontrada tenha sido baixo, conforme o esperado (5,3%, IC 95% 2,59% -10,54%), este estudo reforça a ideia de que as cardiomiopatias podem ser causa de acidentes vasculares cerebrais atualmente classificados como de etiologia indeterminada após uma avaliação padrão com ecocardiografia, que é o método recomendado. A frequência da CMH e cardiomiopatia não compactada foi maior em nosso coorte do que na população em geral.

Essas cardiomiopatias podem causar acidente vascular cerebral isquêmico devido a FA ou estase atrial ou ventricular, que favorecem a formação de um trombo intra-tracardíaco. Além da FA, não há uma clara indicações para a prevenção secundária de acidente vascular cerebral em pacientes com essas cardiomiopatias. Sabe-se que os pacientes com CMH têm uma probabilidade 4 a 6 vezes maior de desenvolvimento de FA em comparação com a população em geral. Foram relatadas frequências de acidente vascular cerebral de 6% e incidência de 0,8% / ano em pacientes com CMH. Trombos intracardíacos em pacientes com amiloidose cardíaca são comuns. Em uma análise de 54 necrópsias em pacientes  com amiloidose cardíaca, verificou-se que 14 (26%) apresentavam trombos intracardíacos.  

Recentemente, um ensaio clínico que investigou o uso de anticoagulação versus antiplaquetas em pacientes com acidente vascular cerebral embólico e acidente vascular cerebral indeterminado não encontrou diferença entre os dois tratamentos.Subgrupos específicos, como pacientes com miocardiopatia na ausência de um diagnóstico de FA, provavelmente poderiam se beneficiar da anticoagulação para prevenção secundária. Embora alguns investigadores recomendem anticoagulação profilática a longo prazo para todos os pacientes com miocardiopatia não compactada (MNC) independentemente de terem experimentado complicações tromboemólicas e independentemente do grau de disfunção ventricular esquerda, esse é um problema que ainda carece de consenso. Em uma análise retrospectiva de 144 pacientes com MNC, 22 tiveram AVC isquêmico (15%).

A identificação dessas cardiomiopatias é importante, pois estabelece uma possível causa de AVC e devem ser encaminhados à cardiologia para acompanhamento. O AVC é apenas uma das possíveis complicações dessas cardiomiopatias.

Outras complicações incluem embolização sistêmica, disfunção sistólica ou diastólica, insuficiência cardíaca progressiva, taquiarritmias supraventriculares ou ventriculares e morte súbita cardíca. Isso reforça a necessidade de uma colaboração interdisciplinar para avaliar pacientes com AVC isquêmico envolvendo neurologistas, cardiologistas e especialistas em medicina interna.

Neste  estudo, a RMC foi relevante para a detecção de cardiopatias não diagnosticadas pela ecocardiografia, realizada em um grande e experiente laboratório de ecocardiografia. Embora a frequência de cardiomiopatias que encontramos seja baixa, ela é semelhante à frequência de outras causas de derrame que são sistematicamente pesquisadas em pacientes com acidente vascular cerebral criptogênico, como infarto migratório ou angeite primária do SNC.

Este estudo tem algumas limitações. Primeiro, incluímos apenas pacientes portugueses e, portanto, precisamos ser cautelosos na generalização de nossos achados para outros grupos. No entanto, estudos anteriores sugerem que a frequência de CMH em diferentes grupos raciais é semelhante. Segundo, incluímos apenas pacientes com idade> 50 anos e, portanto, não avaliamos a frequência dessas cardiomiopatias em pacientes jovens com AVC isquêmico. Terceiro, a prevalência de MNC e MCH na população geral de estudos anteriores deriva de pacientes encaminhados de laboratórios de ecocardiografia.

A verdadeira prevalência dessas cardiomiopatias na população geral pode estar subestimada, pois não existem dados sobre sua prevalência nas avaliações de RMC. Quarto, temos um tamanho de amostra limitado. Finalmente, esta é uma subanálise de uma coorte prospectiva previamente coletada. Embora raras, as cardiomiopatias devem ser consideradas como uma possível causa de acidente vascular cerebral isquêmico agudo. A busca por cardiomiopatias deve incluir a RMC quando o ecocardiograma estiver normal. O papel da anticoagulação nessas condições permanece desconhecido.

Palavras Chave: Ressonância magnética cardíaca, Miocardiopatia, Acidente vascular cerebral, Miocardio não compactado, amiloidose cardíaca, embolia cerebral, fibrilação atral.

Ana Catarina Fonseca, MD, PhD, MPH, João Pedro Marto, MD, Daniela Pimenta, MD, Tatiana Guimarães, MD, Pedro N. Alves, MD, Nuno Inácio, MD, Miguel Viana-Baptista, MD, PhD, Teresa Pinho e Melo, MD, Fausto J. Pinto, MD, PhD, Jos ́e M. Ferro, MD, PhD, and Ana G. Almeida, MD, PhDNeurology®2020;94:1-7. doi:10.1212/WNL.0000000000008698