Prevalência de trombo atrial esquerdo em pacientes anticoagulados com fibrilação atrial
Dr. Walter Rabelo
Email:
wrabelo@cardiol.br
Esta meta-análise teve como objetivo responder à prevalência de trombo AE em pacientes com fibrilação atrial ou flutter sob anticoagulação orientada por diretrizes. Além disso, identificou populações de alto risco nas quais o poder diagnóstico de um ETE pré-procedimento seria benéfico. A prevalência geral de trombo AE em pacientes com fibrilação atrial ou flutter, recebendo um mínimo de 3 semanas de anticoagulação ininterrupta, foi de aproximadamente 3%. A prevalência de trombo AE foi ainda maior em pacientes com fibrilação atrial ou Flutter não paroxística (6,3%), escore CHA2DS2-VASc ≥3 (4,81%) e oachado de trombo aqueles submetidos a cardioversão (5,55%) em oposição à ablação.
Perguntas de estudo:
Qual é a prevalência do trombo atrial esquerdo (AE) em pacientes com fibrilação atrial (FA) ou flutter atrial em uso de anticoagulantes orientada por diretrizes e quais fatores de risco poderiam identificar uma população de alto risco em que o poder diagnóstico de um ecocardiograma transesofágico ( TEE) pode ser maior?
Métodos:
Uma revisão sistemática do MEDLINE, EMBASE e CENTRAL foi feita de todos os estudos desde o início até julho de 2020 de pacientes com fibrilação atrial ou flutter em anticoagulação oral terapêutica contínua com anticoagulantes orais diretos (DOACs) ou antagonistas da vitamina K (VKAs) por ≥3 semanas . Todos os estudos deveriam ter ≥150 pacientes, e a modalidade de imagem para detecção de trombo no AE tinha que ser TEE, o padrão ouro. Os estudos tiveram que incluir uma pontuação CHADS2 ou CHA2DS2-VASc. Os estudos foram excluídos se houvesse FA valvar (presença de estenose mitral ou substituição / reparo da válvula aórtica ou mitral prévia), interrupção da anticoagulação pré-procedimento antes da ETE, ponte por anticoagulação intravenosa por RNI subterapêutico, não conformidade documentada do DOAC ou uso de dosagens inadequadamente baixas do DOAC. Para identificar populações de alto risco nas quais o poder diagnóstico de ETE pode ser maior, a análise de subgrupo foi feita para avaliar a prevalência de trombo por: 1) tipo de anticoagulação oral; 2) padrão de FA (paroxístico vs. não paroxístico); 3) Indicações de ETE (cardioversão vs. ablação); e 4) pontuação CHADS2 (≤1 vs. ≥2) ou pontuação CHA2DS2-VASc (≤2 vs. ≥3).
Resultados:
Um total de 3.755 estudos foram inicialmente avaliados, dos quais 35 foram incluídos na meta-análise em um total de 14.753 pacientes. Todos os estudos foram observacionais, sendo 10 prospectivos e 25 retrospectivos. A prevalência média ponderada de trombo AE foi de 2,73% (intervalo de confiança de 95% [IC], 1,95% -3,80%) com alta heterogeneidade entre estudos (I2 = 91%). A prevalência de trombo atrial foi semelhante para VKAs (2,80%; IC 95%, 1,86% -4,21%) versus pacientes tratados com DOAC (3,12%; IC 95%, 1,92% -5,03%) (p = 0,674). Pacientes com FA ou Flutter não paroxística tiveram uma prevalência quatro vezes maior de trombo atrial(4,81%; IC 95%, 3,35% -6,86%) versus pacientes paroxísticos (1,03%; IC 95%, 0,52% -2,03%) (p < 0,001). A prevalência de trombo AE também foi maior em pacientes submetidos à cardioversão (5,55%; IC 95%, 3,15% -9,58%) versus aqueles submetidos a ablação (1,65%; IC 95%, 1,07-2,53%) (p <0,001). Pacientes com pontuação CHA2DS2-VASc ≥3 tiveram maior prevalência de trombo LA (6,31%; IC 95%, 3,72% -10,49%) versus pontuação ≤2 (1,06%; IC 95%, 1,07% -2,53%) (p < 0,001).
Conclusões:
Nesta meta-análise, a prevalência geral de trombo AE em pacientes com FA ou Flutter recebendo um mínimo de 3 semanas de anticoagulação ininterrupta, foi de aproximadamente 3%. A prevalência de trombo no AE foi ainda maior em pacientes com FA ou Flutter não paroxística (6,3%), escore CHA2DS2-VASc ≥3 (4,81%) e naqueles submetidos a cardioversão(5,55%.
Perspectiva:
As diretrizes atuais não recomendam a realização de ETE antes das cardioversões para paciente com FA ou Flutter quando os pacientes foram continuamente anticoagulados. A necessidade de ETE antes de uma ablação por cateter é menos clara e não orientada de forma consistente. Não existem grandes conjuntos de dados que descrevam a prevalência de trombo atrial em várias populações de risco, especialmente na última década com o advento dos DOACs. Esta meta-análise oferece a melhor e mais recente estimativa e encontra uma taxa geral de aproximadamente 3%, com maior prevalência em pacientes com maiores pontuações CHA2DS2-VASc e maior carga de arritmia (ou seja, FA ou Flutter não paroxística). Vários fatores limitam a aplicabilidade imediata dos resultados, incluindo a alta heterogeneidade entre estudos, a randomização dos pacientes com FA e Flutter no mesmo grupo e a falha em avaliar o impacto da fração de ejeção na prevalência de trombo no AE. Estudos futuros devem se concentrar em examinar AF e Flutter separadamente, bem como frações de ejeção preservadas versus deprimidas.
Lurie A, Wang J, Hinnegan KJ, et al.
Summary By: Sarah Kohnstamm, MD, FACC
Palavras-chave: Anticoagulantes, Arritmias Cardíacas, Fibrilação Atrial, Flutter Atrial, Ablação por Cateter, Diagnóstico por Imagem, Ecocardiografia, Ecocardiografia Transesofágico, cardioversão elétrica, Fatores de Risco,Trombose, Vitamina K, DOACs
