Orientações Básicas para o Tratamento do Forame Oval Patente. (FOP)
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1. O FOP está presente em cerca de 25% da população geral. O FOP pode desempenhar um papel patogênico no trmboembolismo da circulação esquerda criptogênica.
2. Não há padrão ouro para diagnosticar o PFO. Uma combinação de ecocardiografia transtorácica (ETT), ecocardiograma transesofágico (ETE) e Doppler transcraniano (TCDs) pode ser necessária. Os autores definem o seguinte algoritmo para detecção de PFO: Se TTE for positivo, busque TEE para confirmação. Se o TCD for positivo, procure o TEE para confirmação. Se o TTE for negativo ou equívoco, busque o TCD e, se o TCD for negativo, interrompa a investigação.
3. Pacientes com FOP e embolia arterial de circulação esquerda de causa desconhecida, apesar de uma investigação abrangente, devem ser classificados como tendo embolia relacionada ao FOP em vez de embolia criptogênica.
4. Para descartar outras causas além do PFO, os pacientes com embolia de circulação esquerda e FOP devem ser submetidos a um eletrocardiograma de 12 derivações (ECG) e a telemetria de internação ou Holter de 24 horas para avaliar a fibrilação atrial (FA). Pacientes ≥65 anos ou pacientes 55-64 anos com fatores de risco de FA devem passar por 6 meses de monitoramento de FA com um monitor cardíaco implantável.
5. Um aneurisma do septo atrial, um shunt moderado a grave e a hipermobilidade septal atrial têm sido fortemente associados ao papel causal do FOP no AVC criptogênico em alguns estudos.
6. O risco do escore de embolia paradoxal (RoPE) tenta prever a probabilidade de um FOP ser causal no contexto de um AVC criptogênico. O escore de RoPE pode ser usado para orientar as decisões de manejo, mas deve ser usado em conjunto com outros parâmetros, como a presença de aneurisma do septo atrial ou trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.
7. O risco de recorrência em um AVC associado ao PFO é provavelmente bastante baixo baseado em estudos observacionais randomizados. Um aneurisma do septo atrial pode representar um risco maior de recorrência. A meta-análise dos autores de ensaios clínicos randomizados sugere um risco recorrente de AVC na terapia médica de 4,6% em 3,8 anos de acompanhamento.
8. Não existem dados definitivos para orientar a seleção de uma anticoagulação antiplaquetária versus oral (ACO) com antagonistas da vitamina K para a prevenção secundária do AVC após acidente vascular cerebral relacionado com o FOP. Embora o OAC possa ser superior aos antiagregantes plaquetários na prevenção de AVC relacionado ao POF, o ACO também aumenta o risco de hemorragia extra craniana e especialmente intra craniana. A OAC pode ser preferida se o paciente tiver um baixo risco hemorrágico, a alta adesão é esperada, e o monitoramento adequado do anticoagulante pode ser garantido.
9. O papel dos anticogulantes orais diretos (DOACs) não é claro e é uma área importante para futuras pesquisas. Pesquisas futuras devem incluir um estudo controlado randomizado de prevenção secundária com DOAC comparado ao fechamento do FOP em pacientes com embolia de circulação esquerda relacionada ao FOP.
10. O fechamento percutâneo do FOP resulta em fechamento completo em 1 ano em 93-96%.
11. Após o fechamento do FOP, é razoável continuar a terapia antiplaquetária dupla por 1-6 meses e depois continuar a terapia antiagregante plaquetária por ≥5 anos.
12.Na meta-análise dos autores com 3,8 anos de seguimento médio, o número necessário para tratar com o fechamento do FOP para prevenir 1 acidente vascular cerebral em todos os pacientes foi de 37 (95% intervalo de confiança [IC], 26-68) e pacientes com características de alto risco (por exemplo, aneurisma do septo atrial), foi de 21 (95% CI, 16-61).
13. É a posição dos autores de que pacientes com idades entre 18 e 65 anos com um AVC criptogênico confirmado, ataque isquêmico transitório ou embolia sistêmica com alta probabilidade de um papel causal de ser FOP devem ser submetidos ao fechamento percutâneo do FOP.
14. A colaboração interdisciplinar com um cardiologista intervencionista e um especialista relevante (por exemplo, neurologista) e a colaboração ativa com o paciente são fundamentais na tomada de decisões em relação ao manejo do FOP.
15. A profilaxia antibiótica contra endocardite antes de um procedimento invasivo ou intervenção cirúrgica deve ser realizada para todos os pacientes nos primeiros 6 meses após o fechamento do FOP.
Referência
European Position Paper on the Management of Patients With Patent Foramen Ovale. General Approach and Left Circulation Thromboembolism. Eur Heart J 2018;Oct 25:[Epub ahead of print].
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