Dr. Roberto Luiz Marino

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A insuficiência mitral secundária (IMS), também denominada funcional, de grau moderado à grave, acompanha a Insuficiência cardíaca (IC) em cerca de 1/3 dos pacientes e contribui para sua deterioração clínica e eventos adversos.

A IMS é resultante do remodelamento do ventrículo esquerdo(VE), como conseqüência de doença miocárdica isquêmica ou não isquêmica, provocando má coaptação dos folhetos da válvula mitral, por diversos mecanismos.

A presença da IMS exagera o remodelamento do VE por aumentar a sobrecarga de volume, no entanto, trata-se principalmente de uma doença do VE e não do aparelho valvular.

Diferentemente das intervenções na IM primária, os resultados cirúrgicos na IMS, isoladamente ou em combinação com a cirurgia de revascularização miocárdica são de benefícios duvidosos.

Fisiopatologia

A Fisiopatologia da IMS é complexa, refletindo o desequilíbrio entre as forças de fechamento e de “Tethering”, resultando em deslocamento dos músculos papilares, “Tethering” dos folhetos, remodelando e dilatação anular mitral.

A IMS também pode decorrer como conseqüência do aumento do AE e dilatação do anel mitral em pacientes portadores de fibrilação atrial persistente, de longa duração, mesmo com fração de ejeção do VE pouco comprometida ou mesmo normal e dilatação do VE menos pronunciada, a denominada IM “atrial”, que contribuem para agravamento da IMS, portanto, com fisiopatologia e opções terapêuticas diferentes.

Na avaliação inicial de pacientes portadores de IC e IMS associada devemos incluir:

• História clinica e exame físico detalhado com avaliação criteriosa do grau funcional, hemodinâmico, grau de IC

• ECG: ritmo cardíaco e duração QRS

• Avaliação laboratorial geral e com peptídeo natriuréticos.

• Avaliação da função do VE, incluindo presença de fibrose e ou viabilidade miocárdica.

• Coronariografia(invasiva ou não invasiva)

Avaliação Anatômica:

• Válvula mitral: grau de “Tethering” dos folhetos, área de “Tenting”, profundidade da coaptação, localização do jato(central, comissural), presença e extensão da calcificação, ângulo entre os planos dos folhetos anterior e posterior, área valvar.

• Ventrículo esquerdo: Diâmetros e volumes endo-diastólico e endo-sistólico, FEVE, dIssincronia, índice de esferocidade, distancia entre os músculos papilares, anormalidades regionais.

• Outras estruturas: Volume do AE, presença de trombos na Auricula E., dimensões e função do VD, avaliação válvula da Tricúspide e PSAP.

O principal método para avaliação da gravidade da IMS é a ecocardiografia, usando uma abordagem multiparamétrica, incluindo a Ecocardiografia 3D. Ressalta-se que a IMS é um fenômeno dinâmico e sua gravidade pode variar significativamente com condições de “Loading”, devendo portanto, ser efetuada a avaliação correta em condições clínicas estáveis, isto é, em pacientes “compensados” do ponto de vista hemodinâmico, com PA controlada, sob tratamento clínico otimizado e sem suporte inotrópico.

A avaliação quantitativa é altamente  operador-dependente, com pouca reprodutibilidade e sem acurácia na presença de um orifício de regurgitação elíptico, freqüentemente presente na IMS, com múltiplos Jatos. Para reduzir os erros devem ser utilizados múltiplos parâmetros: Vena contracta, fluxo reverso em veias pulmonares, raio PISA, área de orifício regurgitante efetivo (EROA), volume e fração regurgitante.

Pela complexidade dos casos há necessidade de avaliação multidisciplinar, em função da presença freqüente de múltiplas comorbidades cardiovasculares (HEART TEAM), incluindo cardiologista experiente no manuseio da IC, especialista em imagem CV, eletrofisiologista, cardiologista intervencionista e cirurgião CV experientes em intervenção mitral  transcateter.

Indicações clínicas

No momento atual 2 grandes estudos clínicos foram apresentados com resultados diversos, o COAPT-TRIAL  indicou evidências robustas suportando o reparo com o MITRA-CLIP nos pacientes criteriosamente selecionados, porém no MITRA-FR Trial, os mesmos resultados não foram reproduzidos, talvez por diferenças na seleção dos pacientes, tendo os pacientes do MITRA-FR IM menos  importante, VE maiores com FE mais reduzida, em fase mais avançada de miocardiopatia.

Importante ressaltar que ainda estamos no processo de definição do candidato ideal  para o tratamento do IMS por MITRA-CLIP. Há necessidade de se avaliar a extensão do infarto e/ou fibrose na seleção dos casos e certificar-se que a gravidade do IM é atribuível a gravidade do IM em não a outros fatores confundidores, tais como a idade, comorbidades, outras doenças cardíacas, grau de disfunção ventricular, extensão da fibrose, extensão do remodelamento.