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Dr. Walter Rabelo
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wrabelo@cardiol.br

Older Adults in the Cardiac Intensive Care Unit: AHA Scientific Statement

Jan 03, 2020  Ragavendra R. Baliga, MBBS, FACC

A longevidade está aumentando e mais adultos estão vivendo o estágio da vida em que fatores biológicos relacionados à idade determinam uma maior probabilidade de doença cardiovascular em um contexto distinto de condições geriátricas concomitantes.

Os idosos com doenças cardiovasculares são frequentemente admitidos em unidades de terapia intensiva cardíaca (UTI), onde os cuidados são proporcionais a altos riscos de doenças cardiovasculares relacionadas à idade, mas onde as condições geriátricas associadas (incluindo multimorbidade, polifarmácia, declínio cognitivo e delírio e fragilidade) podem inadvertidamente exacerber e desestabilizar.

O ambiente de procedimentos da UTI, novos medicamentos, sobrecarga sensorial, privação do sono, repouso prolongado no leito, desnutrição e sono geralmente é inerentemente perturbador para pacientes idosos, independentemente da excelência no tratamento de doenças cardiovasculares.

Dados esses desafios fundamentais e amplos do envelhecimento dos pacientes, as prioridades de gerenciamento da UTI e a tomada de decisões associada são particularmente complexas e precisam de aprimoramentos.

Nesta declaração da American Heart Association, examinamos os riscos relacionados à idade e descrevemos algumas das dinâmicas distintivas pertinentes aos idosos e oportunidades emergentes para aprimorar os cuidados na UTI.

São discutidas ferramentas de avaliação relevantes, bem como a necessidade de pesquisas clínicas adicionais para melhorar o atendimento da CTI para a população de idosos já dominante e ainda em expansão.

A seguir, são apresentados os principais pontos a serem lembrados nesta Declaração Científica da American Heart Association (AHA) sobre idosos na Unidade de Terapia Intensiva Cardíaca (UTI):

1.  O delirium é um estado de perturbação aguda da consciência e da atenção que geralmente surge durante doenças críticas e contribui para o aumento da mortalidade hospitalar, com estimativas variando entre 17% e 33%. Pacientes idosos com doença cardiovascular (DCV), particularmente aqueles com limitações cognitivas e sensoriais basais, têm alta suscetibilidade ao delirium associado à UTI (estimativa de delirium, 9-44%). Embora estejam disponíveis ferramentas para prever e identificar delirium, novas medidas e terapias para prevenir e tratar delirium e conseqüências relacionadas ainda são necessárias. 

2.  A fragilidade é um estado clínico em que há maior vulnerabilidade a estressores, com maior probabilidade de declínio funcional, complicações e aumento da mortalidade por doenças e intervenções terapêuticas. Essa vulnerabilidade está relacionada a reservas fisiológicas diminuídas em vários sistemas fisiológicos. A fragilidade é comum entre os idosos admitidos na UTI, com uma estimativa de 63%. Pacientes frágeis com DCV geralmente apresentam resultados piores, com riscos associados à DCV basal, baixa tolerância a medicamentos e procedimentos e físicos (declínio funcional, quedas e comprometimentos cognitivos).

3.  A multimorbidade é um estado em que 2 ou mais condições médicas crônicas ocorrem simultaneamente. A prevalência de multimorbidade aumenta significativamente com a idade, de modo que aproximadamente 70% de todos os adultos com idade ≥75 anos vivem com múltiplas condições crônicas coexistentes ativas. São necessários esforços para entender a influência da multimorbidade no tratamento da UTI e em novas abordagens terapêuticas adaptadas para lidar com essa síndrome geriátrica; estratégias de tratamento específicas para doenças podem inadvertidamente configurar muitos adultos mais velhos para desenvolver efeitos indesejáveis ​​da multimorbidade.

4.  A polifarmácia implica o uso de ≥5 medicamentos, aumentando o risco de tratamentos inadequados, incluindo medicamentos não indicados, não são eficazes ou constituem duplicações terapêuticas. Os idosos admitidos na UTI tomam em média 12 prescrições diferentes, que incluem medicações pré-comissionadas, novas terapias para a fisiopatologia aguda primária e tratamento de comorbidades desestabilizadas, ansiedade, delírio ou sono. O atual paradigma de atendimento na UTI pode aumentar a probabilidade de danos relacionados à polifarmácia em idosos.

5.  Imobilidade, repouso no leito, fraqueza muscular adquirida e úlceras por pressão são conseqüências da permanência na UTI que muitas vezes exacerbam ou pioram as síndromes geriátricas preexistentes em pacientes idosos com DCV aguda.

6.  A diminuição da ingestão oral, falta de apetite ou períodos prolongados de ventilação mecânica invasiva ou doença crítica resultam em desnutrição em pacientes tratados na UTI, principalmente porque as doenças agudas geralmente se manifestam como estados hipercatabólicos com aumento da demanda de nutrientes. Embora atualmente não seja clara a ingestão calórica ideal para pacientes idosos com DCV aguda, a nutrição enteral pode ser considerada para impedir a atrofia da mucosa e preservar os músculos, o que, por sua vez, pode impedir a atrofia por desuso.

7.  O manejo da DCV aguda mais comum (como infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca, síndrome aórtica aguda e embolia pulmonar) é muitas vezes complicado em pacientes idosos. Mais estudos são necessários para integrar os padrões clínicos convencionais das UTIs às complexidades geriátricas.

8.  Serviços compartilhados de tomada de decisão, cuidados em fim de vida e cuidados paliativos complementam os cuidados na UTI e aumentam o gerenciamento em pacientes idosos com DCV aguda. A utilidade comprovada dos cuidados paliativos sugere que eles permanecem significativamente subutilizados na UTI. Equipe de transição, abordagens multimodais e cuidados preventivos podem ser integrados aos preceitos da UTIs para aprimorar o atendimento a uma população em envelhecimento.

9.  As estratégias para alcançar uma abordagem holística de cada paciente, continuam sendo uma meta importante para melhorar o atendimento a pacientes idosos na UTI. O reconhecimento de síndromes geriátricas é um primeiro passo importante na escolha de cuidados com maior probabilidade de sucesso e que sejam mais consistentes com os objetivos pessoais de cada paciente. A fragilidade, o declínio cognitivo e outros domínios geriátricos frequentemente aceleram em adultos mais velhos como um efeito do ambiente da UTI e, assim, aumentam a vulnerabilidade à fraqueza adquirida na UTI, perda de peso, delírio e outras manifestações prejudiciais. Exacerbações indolentes e agudas de síndromes geriátricas em pacientes idosos na UTI destacam a necessidade de estudar modelos dinâmicos de cuidados.

Palavras-chave: Cognição, Comorbidade, Doença Crítica, Delírio, Idoso Frágil, Geriatria, Insuficiência Cardíaca, Enfermagem em Cuidados Paliativos e Paliativos, Mortalidade Hospitalar, Unidades de Terapia Intensiva, Desnutrição, Fraqueza Muscular, Distúrbios Musculares, Atrófica, Infarto do Miocárdio, Cuidados Paliativos, Prevenção Primária Polifarmácia, Embolia Pulmonar, Respiração Artificial, Cuidado Terminal, Perda de Peso.

Abdulla A. Damluji, MD, MPH, FAHA, Chair*Daniel E. Forman, MD, FAHA, Vice Chair*Sean van Diepen, MD, MSc, FAHAKaren P. Alexander, MD, FAHARobert L. Page II, PharmD, MSPH, FAHAScott L. Hummel, MD, MSVenu Menon, MD, FAHAJason N. Katz, MD, MHS, FAHANancy M. Albert, PhD, FAHAJonathan Afilalo, MD, MSc, FAHAMauricio G. Cohen, MD, FAHAOn behalf of the American Heart Association Council on Clinical Cardiology and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing