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Dr. Pedro Rousseff

Email: drrousseff@gmail.com

Introdução

FA e flutter ocorrência frequente.
Prolonga hospitalização.
Piora prognóstico longo prazo.

Patogênese

Pode ocorrer no pós operatório precoce ou tardio. Combinação de fatores perioperatórios:

1 – Alterações degenerativas atriais pré-existentes no miocárdio atrial.

2 – Anormalidades de parâmetros eletrofisiológicos no perioperatório: dispersão refratariedade atrial, aumento fase 3 despolarização, aumento automaticidade, aumento condução interatrial.

Fatores de risco pré-operatórios

  • Idade avançada.
  • História prévia FA.
  • Doença valvar mitral – estenose.
  • Aumento do átrio E.
  • Cardiomegalia.
  • Cirurgia cardíaca prévia.
  • DPOC
  • Elevação de glicohemoglobina
  • Baixo condicionamento físico.
  • Raça caucasiana.
  • Obesidade.
  • Ausência B-bloq ou IECA pré op. ou suspensão de tratamento.
  • Estenose coronária direita severa.
  • Concentração elevada de BNP.
  • Alcoolismo.

Fatores de risco perioperatórios

  • Pericardite.
  • Injúria cirúrgica atrial.
  • Aumento agudo do átrio – pressão ou volume.
  • Isquemia atrial.
  • By pass demorado.
  • Tempo longo de clampeamento.
  • Estado hiperadrenérgico.
  • Complicações pulmonares
  • Hipoxemia.
  • Hipocalemia / hipomagnesemia.
  • Stress oxidativo.

Incidência e curso evolutivo

15-40% pós CRVM

37-50% pós cirurgia valvular

60% pós CRVM + cirurgia valvular

  • Maioria dos primeiros episódios ocorre pelo segundo dia após a cirurgia.
  • Maioria das recorrências ocorre no terceiro dia após a cirurgia.
  • 43% dos pacientes apresentam mais que um episódio.

Incidência e curso evolutivo

  • Maioria dos pacientes com FA pós operatória sem HP de arritmias atriais prévias, a fibrilação atrial é autolimitada!

15-30% convertem em 2 horas.

80% convertem em 24 horas.

90% estão em rsr 6-8 semanas após cirurgia cardíaca.

Manifestações clínicas

  • Assintomáticos
  • Sintomáticos (Estabilidade e Instabilidade)

Eventos adversos após FA de pós operatório

Aumento do tempo de internação

Aumento do tempo de internação de um a seis dias.

Acidente cérebro vascular / embolia sistêmica

  • Excel trial -> preditor independente em 3 anos (6,6% x 2,4%)

Morte

Aumento da mortalidade intrahospitalar (7,4% x 3,4%) e longo prazo (26% x 13%).

Prevenção da fibrilação atrial

B-bloqueadores:

  • A mais estudada e utilizada terapia para prevenção.
  • Baixo custo, facilidade de uso.
  • Resultados favoráveis em meta-análise de trials randomizados.
  • Iniciar pelo menos há 48 horas para dar tempo de titulação de doses.
  • Caso início seja < 48 horas iniciar com doses pequenas ou iniciar logo após pós operatório.

Prevenção da fibrilação atrial

Sotalol : Pode ser efetivo usado 24-48 horas antes. Risco Torsades.

Amiodarona : Reduz a incidência de FA em 40-50%, associada com mais efeitos adversos cardiológicos, equivalência de resultados com metoprolol. Iniciar 7 dias antes da cirurgia.

Marcapasso atrial: Nem todos trials tem mostrado resultados positivos.

Terapias possivelmente efetivas ou inefetivas: antagonistas cálcio, magnésio, IECA, estatinas, N-acetilcisteína, colchicina, corticóides

Abordagem da fibrilação atrial em pós operatório cirurgia cardíaca

Este tipo de FA representa a mesma arritmia daquela que ocorre fora do contexto da cirurgia cardíaca? Ela apresenta uma história natural em termos de eventos adversos semelhantes à outra?

Abordagem da FA em po cirurgia cardíaca: geral

1- Correção da hipoxemia.

2-Correção das anormalidades eletrolíticas.

3-Correção das instabilidades hemodinâmicas.

4-Controle da dor de pós operatório.

5-Retirada de agentes estimuladores: inotrópicos, b2 agonistas. Somente subsequentemente: controle de ritmo x controle de frequência + anticoagulação?

Abordagem da FA em po cirurgia cardíaca

Controle de frequência

  • Devido natureza transitória, é uma medida relativamente segura e efetiva.
  • Melhor realizada com b-bloqueadores.
  • Decisão do alvo da Fc é individualizada mas manter sempre abaixo de 110bpm.
  • Digoxina e antagonistas de cálcio não diidroperidínicos podem controlar a fc, porém são menos efetivos que os b-bloqueadores.
  • A amiodarona pode ser usada em específicas situações para controle da FC.

Abordagem da FA em po cirurgia cardíaca

Controle do ritmo

  • A restauração do ritmo nas FAs de pós operatório bem toleradas pode não ser necessário, mas ocasionalmente benéfico.
  • Indicado em pacientes sintomáticos, naqueles em que o controle de FC é difícil ou nos instáveis.
  • A eficácia dos antiarrítmicos para reversão deste tipo de FA é similar à outra não relacionada à cirurgia.
  • A CVE apresenta sucesso em 95% dos casos.
  • A escolha do tipo de conversão é dependente da prática local e condições clínicas do paciente.

Abordagem da FA em po cirurgia cardíaca

Controle da FC x do ritmo

  • Consistem de estratégias comparáveis.
  • A escolha depende preferência médica e do paciente.
  • A vantagem do controle da Fc refere a ausência dos efeitos colaterais de drogas antiarrítmicas.
  • A desvantagem do controle da Fc consiste em menor resolução da FA, maior necessidade do uso de anticoagulantes na alta.

Abordagem da FA em po cirurgia cardíaca

Anticoagulação – geral

  • Uma redução de eventos com a terapia anticoagulante na FA de pós operatório nunca fora bem estudada.
  • Como outros fatores outros além da FA contribuem com o AVC, não é claro se a anticoagulação mais agressiva irá reduzir esta incidência.
  • Em adição, o risco de sangramento com o uso de anticoagulante dentro das 48 horas existe, levando ao impacto geral de benefício, menos certo.
  • A duração “ótima” da anticoagulação após a alta é desconhecida.
  • Não iniciar os novos anticoagulantes orais no período precoce de pós op.

Abordagem da FA em po cirurgia cardíaca

Anticoagulação – sugestão UpToDate 2019

  • Pacientes com múltiplos epsódios de FA pós.op. ou um episódio duração maior que 24-48 horas => iniciar anticoagulação.
  • Continuar com anticoagulação por 4 semanas após retorno ao ritmo sinusal.
  • Anticoagulação de longo prazo: pacientes que permanecem FA, tem paroxismos de FA, ou possuem um CHA2DS2-Vasc Score elevado.
  • Anticoagulação por pelo menos 3 meses: pacientes que submeteram-se a um procedimento Cox-Maze mesmo sem arritmias atriais de pós operatório.

Abordagem da FA em po cirurgia cardíaca

J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:e153-93 Nature reviews | Cardiology Recomendações – Dante Pazzanese 2019

  • Pacientes instáveis: cardioversão elétrica. Após iniciar dose manutenção amiodarona.
  • Pacientes estáveis: amiodarona 150ml ev em 100ml SF em 30 minutos. Se após 15 minutos do término infusão ainda em FA, repetir o bolus. Após esta se o ritmo for sinusal, manter em BI 24h (<60kg 900mg em 250ml ; >60kg 1200mg em 250ml). A seguir passar para dose vo 200 tid 14 dias, 200 bid mais 14 dias e somente depois 200mg dia. Se o paciente persiste em FA após segunda dose de ataque, inicia-se o jejum e infusão contínua. Se em 12h não reverter – CVE.
  • Se manutenção da arritmia por mais de 48 horas, suspende o fármaco que visa modificar o ritmo (amiodarona), introduz droga controladora de fc e inicia-se anticoagulação (enoxaparina 1mg/kg 12/12h) e só se faz nova tentativa de cve após 24h de anticoagulação ou após ETE.

Sumário e recomendações – UpToDate 2019

  • 1. Fibrilação atrial frequente em pós op. cardíaco.
  • 2- Ocorrência maior por volta segundo-terceiro dias.
  • 3-B-bloqueadores reduzem risco de FA pós op. e é a recomendação para o controle de Fc.
  • 4- Para pacientes estáveis manter controle de FC <100bpm.
  • 5-Para estes pacientes estáveis sugere-se não proceder à cardioversão dentro das 24h de ocorrência da FA, podendo ser necessária a CVE nos instáveis dentro deste período.
  • 6-Para paciente com múltiplos episódios de FA ou duração maior que 24-48h recomenda-se anticoagulação. Mantê-la pelo menos 4 semanas e posterior a avaliação de manutenção ou retirada.