Dr. Walter Rabelo
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Diretriz ACC / AHA de 2020 para o manejo de pacientes com valvopatia: um relatório do American College of Cardiology / American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines

Walter Rabelo

A diretriz de 2020 para o manejo de pacientes com valvopatia substitui a diretriz de 2014 da American Heart Association / American College of Cardiology (AHA / ACC) e a atualização focada em 2017. O que se segue é a Parte 1 de 3 perspectivas principais em relação a algumas considerações gerais; e em relação a pacientes com estenose aórtica (EA), regurgitação aórtica (RA) ou válvula aórtica bicúspide (VAB):
1.  A diretriz continua a recomendar o uso de estágios da doença entre pacientes com doença cardíaca valvular, consistindo de estágio A (em risco), estágio B (progressivo), estágio C (assintomático grave; com compensação ventricular [estágio C1] ou com descompensação ventricular [ Estágio C2]) e Estágio D (grave sintomático). Os estágios da doença devem ser atribuídos com base na anatomia da válvula, na gravidade da disfunção da válvula, na resposta da circulação ventricular e pulmonar à disfunção da válvula e nos sintomas.
2.  Entre os pacientes com fibrilação atrial e estenose mitral reumática, ou entre pacientes com fibrilação atrial e uma bioprótese implantada  menor que  3 meses após a substituição da válvula, um anticoagulante oral vitamina K dever ser usado assim como nos  pacientes com próteses mecânicas com ou sem fibrilação atrial.
3.  Todos os pacientes com valvopatia grave sendo considerados para intervenção devem ser avaliados por uma Equipe Multidisciplinar de Valvas Cardíacas. Consulta ou encaminhamento a um Centro de Valvas Primário ou Centro de Valvas Abrangente é razoável para a discussão de opções de tratamento no contexto de pacientes assintomáticos com doença valvar grave, pacientes que podem se beneficiar de reparo valvar em vez de substituição valvar, e entre pacientes com múltiplos comorbidades.
4.  Entre os pacientes com EA grave sintomática (estágio D), a doença é subcategorizada com base no gradiente, fluxo e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). O estágio D1 reflete pacientes com EA sintomática de alto gradiente (Vmáx ≥4,0 m / s, gradiente médio ≥40 mm Hg, área da válvula aórtica [AVA] ≤1,0 cm2); O estágio D2 reflete EA grave de baixo fluxo e baixo gradiente com FEVE reduzida (AVA ≤ 1,0 cm2, Vmáx <4,0 m / s ou gradiente médio <40 mm Hg, FEVE <50%); e o estágio D3 reflete EA grave de baixo fluxo e gradiente baixo com FEVE normal (“EA grave paradoxal de baixo fluxo”; FEVE ≥50%, índice de volume sistólico <35 ml / m2).
5.  A intervenção para EA grave é predominantemente baseada na presença de sintomas ou disfunção sistólica do VE (Classe 1); ou em pacientes assintomáticos com baixo risco cirúrgico com diminuição da tolerância ao exercício ou queda da pressão sistólica maior ou igual a 10 mmhg associada ao exercício.EA muito grave (Vmax ≥5,0 m / s), peptídeo natriurético tipo B sérico (BNP)> 3 vezes normal ou progressão de Vmax ≥0,3 m / s por ano (Classe 2a). Além disso, a intervenção pode ser considerada entre pacientes assintomáticos com EA grave de alto gradiente e uma diminuição progressiva da FEVE para <60% em ≥3 estudos de imagem em série (Classe 2b).
  • Entre os pacientes nos quais uma bioprótese é apropriada, as decisões entre a substituição cirúrgica da válvula aórtica (SAVR) e o implante transcateter da válvula aórtica (TAVI) devem incluir a presença de sintomas, a idade do paciente e a expectativa de vida prevista, a indicação de intervenção, o risco cirúrgico previsto e anatomia ou outros fatores relacionados à viabilidade do TAVI transfemoral (TF) (todos Classe 1):
A SAVR é ​​preferido entre pacientes <65 anos de idade ou com expectativa de vida> 20 anos.
A SAVR é ​​preferido se a anatomia vascular ou outros fatores impedirem a via TF (transfemoral) TAVI.

A SAVR é ​​preferido entre os pacientes assintomáticos com indicação de classe 2a para intervenção, como teste de esforço anormal, EA muito grave, progressão rápida ou BNP elevado.

Se possível, a via  TF (TAVI) é preferido entre pacientes com> 80 anos de idade ou com expectativa de vida <10 anos.
A SAVR ou TF TAVI é recomendado após a tomada de decisão compartilhada entre pacientes sintomáticos com idades entre 65-80 anos sem contra-indicação para TF TAVI.
A TAVI é preferido entre pacientes sintomáticos de qualquer idade com risco cirúrgico alto ou proibitivo, se a sobrevida prevista após a intervenção for> 12 meses com uma qualidade de vida aceitável.

Após a tomada de decisão compartilhada, os cuidados paliativos são recomendados entre pacientes sintomáticos com sobrevida pós-TAVI prevista <12 meses ou para os quais se espera uma melhora mínima na qualidade de vida.
7.  Entre os pacientes com regurgitação aórtica (RA) grave assintomática (estágio C), a doença é subcategorizada com base na FEVE e no diâmetro sistólico final do VE (DSFVE). O estágio C1 reflete a FEVE normal (≥55%; anteriormente ≥50% nas diretrizes da AHA / ACC de 2014) e dilatação do VE leve a moderada (DSFVE <50 mm). O estágio C2 reflete a função sistólica do VE anormal (FEVE <55%; previamente <50%) ou dilatação severa do VE (LVESD 50 mm ou LVESD indexado> 25 mm / m2; inalterado em relação ao anterior).
8.  A intervenção para RA grave é baseada na presença de sintomas ou disfunção sistólica do VE (FEVE ≤55%; ambos Classe 1); ou a presença de dilatação severa do VE (DSFVE> 50 mm ou DSFVE indexada> 25 mm / m2; Classe 2a).
9.  Entre os pacientes com valva aórtica bicúspide(VAB), a ecocardiografia transtorácica é recomendada para avaliar a morfologia valvar, avaliar EA e RA, avaliar a raiz da aorta e aorta ascendente e avaliar a presença de coarctação da aorta. Se os seios aórticos, a junção sinotubular e a aorta ascendente não puderem ser avaliados de forma precisa ou completa na ecocardiografia, a angiografia por ressonância magnética cardíaca ou angiografia por tomografia computadorizada está indicada. Imagens em série ao longo da vida são indicadas se o diâmetro da aorta for ≥4,0 cm.
10.     Entre os pacientes com VAB, as indicações para substituição da aorta permanecem semelhantes às anteriores: diâmetro aórtico> 5,5 cm (Classe 1), diâmetro aórtico 5,0-5,5 cm mais um fator de risco adicional para dissecção (história familiar de dissecção, crescimento aórtico> 0,5 cm por ano, coarctação da aorta; Classe 2a) ou diâmetro aórtico ≥4,5 cm com indicação de SAVR (Classe 2a).

Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al.