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Dr. Walter Rabelo
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wrabelo@cardiol.br

Dissecção espontânea da artéria coronária: Revisão do estado da arte da JACC

Sharonne N. Hayes, Marysia S. Tweet, David Adlam, Esther S.H. Kim, Rajiv Gulati, Joel E. Price e Carl H. Rose

Journal of the American College of Cardiology

Volume 76, Issue 8, August 2020 DOI: 10.1016/j.jacc.2020.05.084

A seguir estão os pontos principais a serem lembrados nesta revisão do estado da arte sobre dissecção espontânea da artéria coronária (DEAC):

1. A DEAC causa um evento coronário agudo relacionado à compressão do lúmen verdadeiro de uma artéria coronária devido ao hematoma dentro da parede do vaso. A maioria pode estar relacionada a um mecanismo “de fora para dentro” pelo qual o hematoma surge  na camada média.

2. A prevalência de DEAC foi estimada em até 4% dos pacientes que apresentam síndrome coronariana aguda e pode ser responsável por 35% das síndromes coronárias agudas em mulheres com idade ≤50 anos.

3. A avaliação genética para distúrbios do tecido conjuntivo e síndromes de aortopatia (ou seja, Marfan, Loeys-Dietz e Ehlers-Danlos) pode ser considerada, embora representem apenas 5-9% dos eventos. Marcadores genéticos adicionais e associações estão sendo investigados e o encaminhamento para avaliação genética formal pode ser considerado.

4. A DEAC é muito mais comum entre as mulheres e é uma causa importante de infarto do miocárdio associado à gravidez. No entanto, permanece incompletamente compreendido como os hormônios sexuais contribuem para o risco da DEAC.

5. A apresentação clínica é semelhante às síndromes coronárias agudas de outras causas, mas o diagnóstico pode ser perdido porque os pacientes são geralmente jovens ou com meia-idade, sem fatores de risco cardiovascular. Dois terços dos pacientes se lembram de um estresse físico ou emocional extremo anterior ao evento. A DEAC associado à gravidez é mais comum na primeira semana após o parto.

6. A angiografia coronária deve ser realizada por um cardiologista intervencionista experiente. A artéria descendente anterior esquerda é mais comumente afetada, e a maioria dos casos de DEAC ocorre nas artérias médio-distais. A maioria das DEAC aparecem como um estreitamento longo e suave  e uma pequena proporção mimetiza estenose aterosclerótica.

7. Tratamento agudo: trombolíticos devem ser evitados. A angiografia coronária diagnóstica é recomendada, mas a intervenção coronária percutânea está associada a maiores taxas de complicações e resultados subótimos, incluindo risco de dissecção iatrogênica ou propagação do hematoma. Se houver isquemia contínua mínima com envolvimento coronário distal ou fluxo coronário preservado, a angioplastia deve ser evitada porque 95% dos pacientes tratados conservadoramente com DEAC tem cura em 30 dias.

8. Pode ocorrer reinfarto precoce (6,1-17,5%) e maior tempo de internação pode ser necessário.A maioria das dores no peito recorrentes não é isquêmica.

9. Tratamento médico: medicamentos padrão para insuficiência cardíaca são indicados para disfunção ventricular esquerda e a hipertensão deve ser tratada. As estatinas não são indicadas para o tratamento de DEAC.

10. A dor torácica pós- DEAC é comum e pode persistir por muitos meses. Devido ao risco iatrogênico de angiografia invasiva, a eletrocardiograma seriados, avaliação de biomarcadores e  a angiotomografia coronária devem ser consideradas. Os nitratos podem ser eficazes, mas costumam ser limitados por hipotensão e cefléia.

11. Devido à associação de DEAC como displasia fibromuscular, a angiotomografia da aorta pode estar indicada para identificar anormalidades vasculares extracoronárias.

12. A DEAC recorrente foi relatado em 10-30% dos pacientes, mas os fatores associados à recorrência permanecem mal compreendidos. O tratamento da hipertensão é recomendado e o uso de betabloqueadores pode ser razoável.

13. A contracepção deve ser discutida com os pacientes. As opções eficazes incluem implantes subdérmicos de levonorgestrel e dispositivos intrauterinos de liberação de levonorgestrel, que também reduzem a perda de sangue menstrual e são, portanto, benéficos para mulheres com aumento de sangramento relacionado à terapia antiplaquetária dupla.

14. Após a DEAC, a gravidez é freqüentemente desencorajada, mas as mulheres que desejam fortemente engravidar devem receber aconselhamento pré-concepcional completo.

15. As futuras áreas de pesquisa incluem: o papel dos hormônios, técnicas diagnósticas ideais, indicações e técnicas de revascularização, uso de antiplaquetários e outros agentes farmacológicos, fatores de risco para DEAC recorrente e resultados adversos, e o papel da genética.

Palavras-chave: Síndrome Coronariana Aguda, Dor Torácica, Angiografia Coronariana, Diagnóstico por Imagem, Dissecção, Eletrocardiografia, Displasia Fibromuscular, Marcadores Genéticos, Insuficiência Cardíaca, Hematoma, Hipertensão, Infarto do Miocárdio, Isquemia Miocárdica, Nitratos, Intervenção Coronária, Gravidez, doenças vasculares, mulheres.