Anomalias Congênitas das Artérias Coronárias
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Introdução:
As anomalias das artérias coronárias (AAC) representam uma alteração congênita, quando existem localização anômala dos ostios coronários e ou do seu curso vascular, tamanho ou número de vasos. Estima-se sua prevalência em até 1% da população geral, porém, são subdiagnosticadas porque muitos pacientes são assintomáticos, no entanto, a ocorrência de manifestações graves pode existir.
As anomalias congênitas das artérias coronárias incluem:
- Origem anômala da coronária do arco aórtico.
- Origem anômala da coronária da artéria pulmonar
- Fístula coronária
1) Origem anômala da aorta
Mais comum é a coronária direita (CD) originando-se do seio coronário esquerdo, porém, nas séries de autopsia de pacientes com morte súbita é mais encontrada a origem anômala da coronária esquerda do seio coronário direito.
A morte súbita nestes casos esta geralmente relacionada ao exercício.
A indicação cirúrgica deve ser em função de:
– presença de sintomas ou evidencia de isquemia relacionada (I-B)
– na origem anômala da coronária esquerda do seio coronário direito, na ausência de sintomas ou de isquemia (IIa-C) e são necessários a realização de exames anatômicos para avaliar o grau de isquemia, sendo preferível a angiotomografia e reservando-se a angiografia invasiva para melhores definição do grau de estenose.
2) Origem anômala da Artéria Pulmonar (AP)
A cirurgia é recomendada quando a coronária esquerda origina da AP (I-B). Quando a coronária direita tem origem da Artéria pulmonar a indicação se faz na presença de sintomas relacionados (I-C), ou na presença de disfunção ventricular e ou de isquemia miocárdica atribuída a malformação.
A cirurgia pode incluir o re-implante da artéria coronária esquerda diretamente na aorta, com ou sem interposição de enxerto, ou por ligadura na borda da AP e Bypass, preferindo a anastomose da artéria mamária interna esquerda na DA(descendente anterior). No caso da CD, o mesmo procedimento, usando a mamária interna direita para a CD ou DP(descendente posterior)
3) Fístula das artérias coronárias
É uma comunicação anormal entre a artéria coronária e outra estrutura cardiovascular. Sua incidência é de 0,1 a 0,2% entre todos pacientes submetidos a coronariografia.
Podem ser congênitas ou adquiridas.
Podem estar comunicando com uma câmara cardíaca, seio coronário, veia cava superior ou artéria pulmonar.
A presença de uma AAC requer uma revisão multidisciplinar que envolva o “Heart Team” para melhor se determinar a sua relevância e decisão para tratamento clínico ou fechamento por cirurgia ou embolização, com individualização da conduta.
Ressalta-se que os resultados da intervenção são controversos, com ocorrência de IAM em cerca de 11% dos casos, pelo comprometimento do fluxo após sua oclusão.
Séries de autópsias mostram que após a miocardiopatia hipertrófica a AAC representa a segunda causa mais comum de morte súbita (MS) em jovens atletas e 1/3 dos casos de MS entre os recrutas militares dos EUA, estão relacionados a AAC.
Representam situações de maior risco: curso arterial intramural ou intraarterial, angulação dos vasos (compressão), estreitamentos proximais, entre outros, quando podem provocar ISQUEMIA MIOCÁRDICA, ARRITMIAS VENTRICULARES, INSUFICIÊNCIA CARDÍACA OU MORTE SÚBITA.
O advento de abordagem diagnóstica multimodal: (ECOCARDIOGRAFIA, ANGIOTOMOGRAFIA, RESSONÂNCIA CARDÍACA, MEDICINA NUCLEAR, ANGIOGRAFIA INVASIVA), tem trazido maior interesse no estudo desta anormalidade, propiciando maior conhecimento para orientação para esportes e tratamento, não havendo diretrizes estabelecidas para sua abordagem.
Na presença de uma AAC há necessidade de uma criteriosa avaliação pelo “HEART TEAM”, considerando-se sintomas, idade, definição das repercussões hemodinâmicas e risco clínico individual, não devendo ser automaticamente mandatárias a restrição para a prática esportiva e ou correção cirúrgica.
