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Dr. Walter Rabelo
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wrabelo@cardiol.br

O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia de um antitrombótico em pacientes com fibrilação atrial submetidos a intervenção coronária percutânea.

Renato D. Lopes, MD, PhD1; Hwanhee Hong, PhD12,13; Ralf E. Harskamp, MD, PhD2; et al

JAMA Cardiol. Published online February 26, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2019.6175

1. Pergunta: Qual é o regime antitrombótico ideal em termos de sangramento grave e risco isquêmico para pacientes com fibrilação atrial submetidos a intervenção coronária percutânea?

 Esta meta-análise de 5 ensaios clínicos randomizados revelou que o uso de uma combinação de um anticoagulante oral não antagonista da vitamina K e um inibidor de P2Y12 (descontinuação do regime de aspirina poucos dias após a intervenção coronária percutânea) reduziu as complicações hemorrágicas, incluindo sangramento intracraniano, enquanto a combinação de um antagonista da vitamina K e uma terapia antiplaquetária dupla resultaram nas maiores taxas de sangramento. O risco de eventos isquêmicos foi comparável entre os quatro regimes testados.

 Os resultados deste estudo podem fornecer uma avaliação rigorosa e atualizada da segurança e eficácia das estratégias antitrombóticas disponíveis para ajudar os profissionais de saúde a tomar decisões informadas sobre o tratamento.

Importância:  O tratamento antitrombótico em pacientes com fibrilação atrial (FA) e intervenção coronária percutânea (ICP) apresenta um ato de equilíbrio em relação aos riscos de sangramento e isquêmico.

Objetivos da Meta-análise: Avaliar a segurança e a eficácia de quatro regimes antitrombóticos, realizando uma metanálise atualizada  e identificar o tratamento ideal para pacientes com FA submetidos à ICP.

Seleção do estudo: Foram incluídos cinco estudos randomizados (N = 11542; WOEST, PIONEER AF-PCI, PCI DUAL, AUGUSTUS, ENTRUST-AF PCI).

O Estudo WOEST randomizou pacientes que utilizavam anticoagulação oral e seriam submetidos à angioplastia coronariana. Foram randomizados para utilizar a terapia dupla (anticoagulação + clopidogrel) ou terapia tripla (anticoagulação + clopidogrel + aspirina). Outro detalhe é que a anticoagulação utilizada nesse estudo foi somente a varfarina, e o inibidor de ADP, clopidogrel.

O estudo PIONEER-AF-PCI avaliou a segurança de três opções terapêuticas nesses pacientes: 1. varfarina, clopidogrel e AAS; 2. rivaroxabana 15mg com clopidogrel e; 3. rivaroxabana 2,5mg (12/12h), AAS e clopidogrel.

O Estudo RE-Dual PCI teve como objetivo avaliar a terapia dupla (dabigatrana com Clopidogrel ou Ticagrelor) em comparação com a terapia tripla em pacientes com fibrilação atrial submetido à angioplastia coronariana. A terapia tripla foi realizada com aspirina, um antagonista do receptor de ADP (Clopidogrel ou Ticagrelor) e varfarina.

O Estudo AUGUSTUS testou duas hipóteses: A primeira pergunta: Pacientes com fibrilação atrial que apresentam um quadro de insuficiência coronariana aguda submetidos ou não a implante de stent em uso de inibidor P2Y12 (Clopidogrel, Ticagrelor ou Prasugrel) será melhor usar varfarina ou Apixabana na dose habitual?  A segunda pergunta: Nesses pacientes seria melhor usar Acido Acetil Salicílico ou placebo?

O Estudo ENTRUST AF – PCI foram randomizados pacientes com fibrilação atrial que necessitava de anticoagulação oral, tinham idade mínima de 18 anos e apresentavam ICP bem-sucedida para doença arterial coronariana estável ou síndrome coronariana aguda. Os participantes foram divididos aleatoriamente (1: 1) de 4 horas a 5 dias após a ICP.

No Estudo ENTRUST – AF PCI a terapia dupla consistiu em 60 mg de edoxaban uma vez ao dia mais um inibidor de P2Y12 por 12 meses e a terapia tríplice  consistiu em Varfarina mais um inibidor de P2Y12 e 100 mg de aspirina uma vez ao dia por 1-12 meses. A dosagem de edoxabano foi reduzida para 30 mg por dia se o paciente tivesse um ou mais destes fatores: depuração da creatinina 15-50 mL / min, peso corporal ≤60 kg ou uso concomitante de inibidores potentes da glicoproteína . O tempo médio entre ICP e randomização foi de 4,1 horas. A duração média da terapia tripla foi de 66 dias.

Conclusão do Estudo ENTRUST – AF PCI:  Em pacientes com fibrilação atrial e ICP, o regime baseado em edoxaban não foi inferior em relação ao sangramento, em comparação com o regime baseado em AVK, sem diferenças significativas nos eventos isquêmicos

Extração e síntese de dados da Meta análise: As diretrizes de itens de relatório preferenciais para revisões sistemáticas e meta-análises (PRISMA) foram usadas nesta meta-análise , na qual modelos de efeitos aleatórios bayesianos foram aplicados. Os dados foram analisados ​​de 9 a 29 de setembro de 2019.

Principais resultados e medidas: O desfecho primário de segurança : sangramento grave  e o desfecho primário de eficácia foram os principais eventos cardiovasculares adversos (MACE) definidos pelo estudo.

Resultados da Meta análise: O número total de participantes incluídos no estudo foi de 11 532. A idade média dos participantes variou de 70 a 72 anos, 69% a 83% eram do sexo masculino, 20% a 26% do sexo feminino e os participantes eram predominantemente brancos ( > 90%). Em comparação com os antagonistas da vitamina K (VKA) mais a terapia antiplaquetária dupla (DAPT) (referência), as razões de chances (ORs) (intervalos credíveis de 95%) para o sangramento maior TIMI foram de 0,57 (0,31-1,00) para o VKA mais o inibidor de P2Y12, 0,69 ( 0,40-1,16) para anticoagulante oral não VKA (NOAC) mais DAPT e 0,52 (0,35-0,79) para NOAC mais inibidor de P2Y12. Para MACE, usando VKA mais DAPT como referência, os ORs (intervalos credíveis a 95%) foram 0,97 (0,64-1,42) para VKA mais inibidor de P2Y12, 0,95 (0,64-1,39) para NOAC mais DAPT e 1,03 (0,77-1,38) para NOAC mais inibidor de P2Y12.

Conclusões e relevância: Os achados desta meta análise sugerem que um regime antitrombótico de varfarina mais dupla agregação plaquetaria geralmente deve ser evitado, porque os regimes nos quais a aspirina é descontinuada podem levar a menor risco de sangramento e nenhuma diferença na eficácia antitrombótica. O uso de um NOAC mais um inibidor de P2Y12 sem aspirina pode ser a opção de tratamento mais favorável e é o regime antitrombótico preferido para a maioria dos pacientes com FA submetidos à ICP. Nesta meta – análise a imensa maioria dos pacientes foram tratados com Clopidogrel como  inibidor de P2Y12.

Opinião Pessoal: Baseado nestes estudos empregamos a Aspirina entre  0 a 4 semanas a depender dos potenciais riscos de sangramento de cada paciente individualizando assim o tratamento. Assim, os riscos de sangramento com a  Aspirina é diretamente proporcional  ao tempo de uso da droga.